痴呆诊治精粹
痴呆，因髓减脑消、神机失用而致，是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。轻者，有神情淡漠、寡言少语、反应迟钝、善忘等症；重者，终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不食，数日不知饥饿等。
祖国医学有关本证专论较少，《景岳全书·杂病论》之“癫狂痴呆”专篇认为，本病是由多种病因渐致而成，临床表现有“千奇百怪”“变易不常”的特点；病位在心及肝胆二经；预后“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。陈士铎《辨证录》立有“呆病门”，其中论述症状详细，认为病因在于肝气之郁，最终转为胃气之衰的病理过程；病机在肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍；治则以开郁逐痰，健胃通气；方有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。
本节讨论成年人痴呆，相当于西医的如老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病等。但不包括老年抑郁症、老年性精神病。
【病因病机】
1．脑髓空虚 七情失调，久病耗损，年老体虚致脑髓空虚，心无所虑，神无所依而发本病。
2．气血不足 饮食、劳倦，气血生化不足，或年老久病气血耗损，心失所养，神明无主，则呆滞。
3．肾精亏损 房室过度，年老体虚，肾精亏损脑髓失充，阴阳失调而迷惑愚钝。
4．痰瘀痹阻 情志失调，肝气郁结，气机不畅，日久气滞血瘀；饮食不节，脾胃受损，痰湿内生，日久痰瘀互结，最终导致脑脉不通而发本病。
本病的基本病机为髓减脑消，神机失用。
本病的发生不外虚、痰、瘀为患。
本病的证候特征以虚为本，以实为标。
【诊断与鉴别诊断】
1．诊断
（1）记忆、理解、能力的减退判定：
记忆近事、远事和判定认知人物、物品、时间、地点能力减退。
计算力与识别空间位置结构的能力减退。
理解别人语言、有条理回答问题能力障碍。
（2）性情、思维、伦理的减退：
性情孤僻，表情淡漠，言语重复，自私固执，激动或暴怒。
抽象思维能力下降，对话语、谚语不能诠释。
道德伦理缺乏，不知羞耻。
（3）多为年老，起病隐袭，缓慢，渐进，病程长。
2．鉴别诊断
（1）郁病中的脏躁：脏躁和痴呆均有神志异常，但脏躁多见于青中年女性，精神因素，间歇发作，不发如常人，无智能、人格、情感方面变化；而痴呆多见于中老年人，性别无明显差别，病程迁延，心神症状不能自缓，有记忆、人格变化。
（2）癫病：癫病与痴呆重症均为神志疾病，但癫病是以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多郁为特征的疾病，成年人多见，气、血、痰三者互结为患，属称“文痴”；而痴呆老少皆可见，但痴呆部分症状可自制，以此作为鉴别点。
（3）健忘：两病均有记忆减退，但健忘记忆力差，遇事善忘，晓其事却易忘，可以是痴呆的早期，无神志的混乱；而痴呆神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，乃根本不晓前事，其以神志障碍为主要表现。
【辨证论治】
辨证要点 首先，应辨证候虚实，虚者，气血、阴阳等正气衰少；实者多为气、火、痰、瘀致病；其次，辨预后转归，新病、实证，治疗后实邪去，部分可获愈；久病、虚证或虚中夹实，服药治疗，精神症状可改善，但病情缠绵，不易根治。
治疗要点 以解郁散结、补虚益损为治疗原则。用药则多选血肉有情之品，并注重智力功能的训练。
（一）髓海不足
1．临床表现 头晕耳鸣，记忆力和计算力明显减退；懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步行艰难；舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。
2．治疗原则 补肾益髓，填精养神。
3．代表处方 七福饮：熟地20克，当归、人参、白术、远志、杏仁、炙甘草各10克。
4．加减应用
（1）本证型可选加鹿角胶、龟板胶各20克，紫河车10克，填补脑髓。
（2）肾精不足、心火妄亢者，用六味地黄丸加丹参20克，菖蒲10克，莲子心3克。
（3）若挟痰湿者，加法夏、陈皮、地龙各10克，以祛痰化浊。
（4）内蕴痰热者，可选清心滚痰丸。
（二）脾肾两虚
1．临床表现 表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意；腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腰痛喜按，鸡鸣泄泻；舌质淡白，体胖大，苔白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。
2．治疗原则 补肾健脾，益气生精。
3．代表处方 还少丹：杜仲、怀牛膝、淮山、枸杞、云苓、山萸肉各20克，熟地15克，肉苁蓉、巴戟天、楮实、大枣、菖蒲、远志、五味子各10克，小茴香5克。
4．加减应用
（1）脾肾阳虚者，选金匮肾气丸加北芪20克，干姜、白豆蔻各10克。
（2）若肌肉萎缩、气短乏力者，加北芪、杜仲各20克，紫河车粉（冲）、阿胶（冲）、川断、鸡血藤各10克。
（3）若肝肾阴虚、耳鸣如蝉者，用知柏地黄丸合转呆定智汤。
（4）若气虚甚者，加人参另煎服。
（5）若伴中焦痰热，症见纳差、脘腹痞满、苔黄腻者，可先用温胆汤加减，后用上述方剂。
（三）痰浊蒙窍
1．临床表现 表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语或终日无语，呆若木鸡；不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹；舌质淡，苔白腻，脉细滑。
2．治疗原则 健脾化浊，豁痰开窍。
3．代表处方 洗心汤：茯神、酸枣仁各20克，人参、法半夏、制附子、石菖蒲、神曲、陈皮、生甘草各10克。
4．加减应用
（1）脾虚明显加党参、云苓、北芪、怀山药各20克，白术、麦芽各10克，砂仁6克（后下）。
（2）头重如裹，哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者重用法半夏20克，陈皮、胆南星、莱菔子、佩兰、白豆寇、全瓜蒌、浙贝母各10克。
（3）肝郁化火、灼伤肝血心阴者，转呆丹加当归、白芍各10克。
（4）痰浊化热者，加礞石、海蛤壳各20克，竹茹10克。
（四）瘀血内阻
1．临床表现 表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪；肌肤甲错，口干不欲饮，双目暗晦；舌质暗或有瘀斑，脉细涩。
2．治疗原则 活血化瘀，开窍醒神
3．代表处方 通窍活血汤：麝香0．3克，桃仁、赤芍、川芎、葱白各10克，红花9克，生姜3片，大枣5枚，酒30毫升。
4．加减应用
（1）本证型可加郁金、菖蒲各10克，开窍醒神。
（2）久病气虚重者，加人参、黄芪各10克。
（3）瘀血日久、血虚者，加用熟地、鳖甲（先煎）、鸡血藤各20克，阿胶（烊）、当归、制首乌各10克。
（4）血瘀化热，肝胃火逆者，加钩藤、菊花、夏枯草各20克，竹茹10克。
【其他疗法】
1．中成药疗法 髓海不足者，可用鹿茸地黄丸或河车大造丸；脾肾两虚者，可用人参鹿茸丸、九转黄精丹；痰浊蒙窍者可选礞石滚痰丸、陈夏六君丸；瘀血内阻者，可选用三七总苷片、丹七片等。
2．饮食疗法
（1）黑芝麻30克，核桃仁50克，粳米适量，煮成稀粥，隔日1次温服，适用于髓海不足者。
（2）当归15克，黄芪20克，田七6克，羊肉100克，炖服，每周2次，适用于瘀血内阻者。
（3）生山药100克，鲜橘皮10克，北杏仁10克，粳米适量，煮成稀粥，隔日1次温服，适用于痰浊蒙窍者。
（4）桂圆肉、枸杞子、黄芪、党参各20克，益智仁10克，狗肉100克，炖服，每周2次，适用于脾肾两虚者。
【预防调摄】
1．本病应注重精神调摄，智能训练，调节起居。
2．医护帮助，防自伤、伤人，重症防褥疮、感染等。
3．患心脑血管疾病，应坚持有效的治疗，定期复查。（钟洪）