原创文章 | 心包积液及心脏压塞
■ 心包积液：各种病因导致心包腔内液体增加超过正常（＞ 50ml）导致心包脏、壁层分离，同时伴有壁层心包运动的 减低。
■ 心脏压塞：短时间内心包腔内液体的积聚、大量积液或各 种原因致心包腔内压力增高，限制心脏的舒张期充盈，导 致每搏输出量降低。
■ 结核及病毒感染、心脏外科术后、急性心肌梗死、甲状腺 功能减低、恶性肿瘤心包转移等是常见病因。
■ 心包积液可分为漏出性、渗出性、乳糜性、血性和脓性。炎性积液可见各种炎性细胞，受累心包可见炎性细胞浸 润、纤维蛋白渗出、纤维素沉积、粘连。
■ 心包积液对心包腔内压力及血流动力学的影响与积液的 量、增长速度、性质、位置和心包病变等有关。少量心包 积液或长时间缓慢增加的大量积液未致心包腔内压力明显 增加，不限制心脏舒张，血流动力学可无明显变化。
■ 心脏压塞：心包腔内液体致心包腔内压力增高，心脏受压， 使左、右心室充盈减少、进而心室排出减少；左心输出量减 少、血压降低，反应性心率加快、全身血管阻力升高。
■ 奇脉：吸气时，心包腔内压力和右心压力仅轻度下降，体 循环淤血、腔静脉压力增高，但右室充盈依然相对左室 增加，室间隔向左移位，限制左室血液回流，进一步减少 左室血流充盈，故吸气时左心输出量减低、每搏输出量减 低，主动脉收缩压下降，脉搏减弱。
■ 少量心包积液或慢性心包积液无心脏压塞的患者可以没有任 何症状，包括大量心包积液但心包腔内压力无显著升高者。
■ 急性积聚的大量心包积液产生呼吸困难，胸部压迫感；缓 慢积聚的大量心包积液产生咳嗽、吞咽困难、呃逆、声音 嘶哑等症状。
■ 心脏压塞：严重的气急、心悸、面色苍白或发绀、肢冷、 前倾端坐呼吸、濒死感、意识丧失等。
■ 体格检查可发现颈静脉怒张、呼吸急促、窦性心动过速、 肝脏增大、心包摩擦音和心音低钝。
■ 奇脉：吸气时脉搏减弱，血流动力学改变较严重。
■ 大量心包积液时左肺底 Ewart 征、心浊音界扩大、心音遥远 低钝、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、奇脉、心动过 速、低血压等。
二维超声心动图
■ 二维超声心动图在识别积液量、心腔舒张期塌陷和是否存 在心包增厚、粘连以及增厚和粘连的程度较 M 型超声心动 图更准确。
■ 左心长轴切面、心尖四腔心切面、心室短轴切面、剑下切 面均可理想观察。
■ 心包积液表现为心包脏﹑壁层分离，其间见无回声液性暗 区（图 9-1-1，图 9-1-2）。
■ 心包腔内可见纤维素渗出：心包脏、壁层常可见一些絮 状、条带样中等回声附着，可交织呈网格状，位于局部或 均匀分布在整个心包腔，可漂动。
■ 非包裹性积液定量：液体分布随体位改变，故需具体问题 具体分析（表 9-1-1）。
■ 心脏压塞
● 心包腔内见大量液性暗区，可见“心脏摆动征”（图 9-1-3）。
● 吸气时右室内径增大，左室异常减小。
●“舒张期塌陷征”：一个或多个心腔舒张期向内运动的异常 现象。
◆ 舒 张 晚 期 和 收 缩 早 期“ 右 房 塌 陷 征 ”（ 图 9-1-4， 图 9-1-5）。
◆ 舒张早期至中期“右室塌陷征”，右室流出道处易见。
◆ 严重时左心舒张亦受限，舒张晚期和收缩早期左房塌陷。
■ 包裹性积液：心包腔内局限性液性暗区，积液量和部位不 定，不随体位变动而移动；常同时可见心包增厚或心包腔 内大量网格状纤维条索回声。
M型超声心动图
■ 对于很少量的液体很敏感，一般仅用于测量左室后壁后方 积液的深度。
■ 心脏压塞
● 吸气时二尖瓣前叶 DE 振幅减小，射血分数斜率降低。
● 剑下切面可见下腔静脉内径增宽，深吸气时塌陷减小程度 ＜ 50%，甚至消失（图 9-1-6）。
多普勒超声心动图
■ 彩色多普勒各瓣口彩色血流信号黯淡。
■ 心脏压塞
● 吸气时右房室瓣口彩色血流信号的宽度、长度及面积相对 增大，左房室瓣口的彩色血流信号面积则明显减小。
● 深吸气时三尖瓣口 E 峰增高，二尖瓣口 E 峰减低。
● 深呼气时三尖瓣口 E 峰减低，二尖瓣口 E 峰增高。
左心长轴切面见心包腔无回声区环绕心脏（PE：心包积液）
图 9-1-1 心包积液
左室短轴观察心包积液，主要在左室后壁处心包腔
图 9-1-2 心包积液
二尖瓣机械瓣（S）置换术后大量液性暗区，出现“心脏摆动征”
图 9-1-3 心脏压塞
心尖四心腔切面见心包腔无回声区环绕心脏，并见“右房塌陷征”
图 9-1-4 心脏压塞
图 9-1-5 心脏压塞
A. 少量积液时 M 型示下腔静脉内径随呼吸变化；B. 心脏压塞时 M 型示下腔静脉 内径不随呼吸变化
图 9-1-6 心包积液时下腔静脉的变化
■ 心包脏、壁层分离，心包腔内见液性无回声区，其内可见 条索样或絮状中等回声。
■ 心脏压塞 ：心包腔内见大量心包积液，可见“心脏摆动征”， 右室、右房舒张期塌陷，下腔静脉内径增宽，吸气时塌陷 消失。
■ 心包积液的病因。
■ 心包积液的定量分析。