DK-mini-Culotte技术剖析（2）：球囊预埋，游刃有余！
作者：复旦大学附属中山医院心内科 黄浙勇 副主任医师
可先阅读上篇：DK-mini-Culotte技术剖析（1）：球囊预埋，游刃有余！｜中山PCI解码第37篇
下面总结一下改良后的Culotte的3种关键技术，包括预埋球囊、mini和DK。
【关键技术1：球囊预埋，游刃有余】
传统Culotte技术最大的担忧是：边支第一个支架置入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位，主支血管有可能发生急性血管闭塞！很多时候这是致命的并发症。受边支球囊保护技术的启发，将主支预埋/拘谨球囊技术引入到Culotte技术中，基本解决了该问题。由于临床意义重大，我们将其列为Culotte关键技术之首。
强调拘谨球囊是必选动作。主支预埋/拘谨球囊是Culotte技术的底气所在，实属点睛之笔，特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变（如无保护左主干病变）、术者技术经验有限者等情况。由于我们并不能准确预测血管闭塞，因此预埋球囊并非自选动作，有必要成为真性分叉Culotte技术的基本步骤和必选动作。
强调拘谨球囊全程保护。在分支支架释放、后扩张、POT、第三根导丝rewire的整个过程中，建议保留主支拘谨球囊和导丝。任何一个环节发生主支闭塞，可立即扩张拘谨球囊以重新开放血管，恢复血流。若无法rewire主支血管真腔或钢丝进入夹层，则可将术式切换为Crush术式。只有在确认rewire导丝成功进入主支真腔后，才撤离拘谨球囊和导丝。
【关键技术2：多管齐下，避免腰征】
相比其他双支架技术，Culotte特征性的缺陷就是“缩窄环”或“腰征”：Culotte双支架时，主支的分叉近端有2层支架重叠，“外小内大”，导致局部支架扩张不全和贴壁不良现象（图12）。对策总结见表2。
图12 Culotte腰征
表2 避免腰征的综合性措施
表3 3.0mm支架，4.0mm球囊扩张单元环后的面积和直径（Medtronic， Inc提供，仅供参考）
【关键技术3：rewire技术】
凡是经支架网孔rewire，技术要点均是充分扩张支架[1]：充分贴壁（避免贴壁不良间隙，因为导丝可能误入该间隙），扩大网孔（易化rewire通路）。具体操作时均强调导丝在冠脉内卷成U袢状送至支架远端，回拉时导丝至分叉口时在穿越网孔。
Culotte术需要经支架网孔重置导丝2次，但比Crush容易一些，尤其是DK技术能基本保证最终rewire和球囊对吻成功。
特别注意两点：
首先，支架先后顺序以分支直径为主，但也要兼顾分支角度。角度大的分支先放第一个支架，经支架网孔rewire导丝比较容易，球囊/支架通过也比较容易。
其次，rewire位置要尽量在远端，即靠近分叉嵴处穿越支架网孔进入导丝，保证分叉嵴无多余的钢梁。这点大部分分叉术式类似（Crush有所不同）。
【Culotte病例1：非mini传统Culotte】
82岁女性，糖尿病，高血压，高脂血症。反复胸痛17年，加重8个月。造影显示前三叉病变，左主干远端和前降支、回旋支开口狭窄80%～90%，前降支中段狭窄80%。
策略分析：真性前三叉病变，前降支和回旋支直径接近，决定采用Culotte术式。分叉远角较大并非Culotte禁忌。
Culotte三大关键技术的采用：
（1）真性分叉病变，球囊预埋是必须的；
（2）分叉远角大，增加最后rewire难度，需要DK；
（3）本病例为本中心早期病例，未采用mini重叠。
手术主要步骤如下：
图13 病例1手术步骤（1）
（1）预先处理前降支中段病变后，预扩张前降支和回旋支开口，序贯送入回旋支支架（Firebird 3.0*18mm）和前降支预埋球囊（Hiryu 2.5*15mm）。左主干-回旋支支架以14atm*10秒释放，支架近端突入左主干6mm。Hiryu 3.0*15mm球囊14-18atm*10秒后扩张，对回旋支开口和左主干支架进行塑形。（如图13）
图14病例1手术步骤（2）
（2）注意前降支开口狭窄加重至95%以上。保留前降支预埋球囊，取第三根导丝送入前降支，并送入Tazuna 2.0*20mm球囊16atm*10秒扩张支架网眼，然后撤离前降支原导丝和球囊。（如图14）
图15 病例1手术步骤（3）
（3）Hiryu 2.5*15mm球囊和Hiryu 3.0*15mm球囊送至回旋支和前降支开口，12atm*10秒完成第一次对吻。送入左主干-前降支支架（Firebird 3.5*33mm）12atm*10秒释放。然后Hiryu 3.5*15mm球囊14-20atm*10秒进行支架后扩张。（如图15）
图16病例1手术步骤（4）
（4）rewire回旋支导丝，Hiryu 3.0*15mm球囊和Hiryu 3.5*15mm球囊16atm*10秒分别扩张回旋支和前降支支架，然后12atm*10秒完成对吻。Quantum 4.0*15mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化（POT）。(如图16）
图17 病例1手术最后造影结果良好
【Culotte病例2：省略第一次球囊对吻】
40岁男性，高胆固醇血症。活动后胸痛8个月。造影显示前三叉病变，左主干远端和前降支、回旋支近段狭窄80%～90%。6F EBU3.5指引导管，Runthrough、Sion导丝送至前降支和回旋支远端，IVUS检查示左主干、前降支近端和回旋支近段弥漫性纤维脂质斑块形成，排除冠脉痉挛。
策略分析：真性前三叉病变，分叉远角较小，前降支和回旋支直径接近，是Culotte的理想病变类型。
Culotte三大关键技术的采用：
（1）真性分叉病变，球囊预埋是必须的；
（2）不管何种类型，尽量mini重叠，减少腰征；
（3）分支管径较大，分叉远角小，估计rewire难度较小。为节约手术时间，省略第一次球囊对吻。
手术主要步骤如下：
图18 病例2手术步骤（1）
（1）Sprinter 2.5*20mm球囊14atm*10秒分别扩张前降支和回旋支开口后，序贯送入回旋支支架（Resolute 3.0*30mm）和前降支球囊（Sprinter 2.5*20mm）。注意mini重叠。（如图18）
图19 病例2手术步骤（2）
（2）左主干-回旋支支架以12atm*10秒释放，近端突入左主干2～3mm，稍回拉支架球囊18atm*10秒后扩张对回旋支开口和左主干塑形。（如图19）
图20 病例2手术步骤（3）
（3）取第三根导丝送入前降支，撤离原前降支导丝和球囊，送入原Sprinter 2.5*20mm 球囊16atm*10秒扩张支架侧孔。省略第一次对吻，直接送入左主干-前降支支架（Resolute 3.5*30mm）12atm*10秒释放。鉴于支架扩张良好，省略近段优化（POT）。（如图20）
图21 病例2手术步骤（4）
（4）rewire回旋支导丝，Sprinter 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张回旋支开口后， Quantum 3.0*12mm和Quantum 3.5*12mm球囊16atm*10秒分别扩张回旋支和前降支支架，然后12atm*10秒完成对吻。
图22 病例2最后造影和IVUS结果
（5）Quantum 4.0*8mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化（POT），最后造影和IVUS结果良好。（如图22）
【Culotte病例3：无球囊保护】
69岁男性，高血压和吸烟。活动后胸痛1个月。造影显示前降支近中段狭窄90%，第一对角支开口基本未累及，近端狭窄80%。6F EBU3.5指引导管，Runthrough、Sion导丝送至前降支和对角支远端，IVUS检查示前降支和对角支弥漫性纤维斑块形成，MLA分别为2.5mm2和2.66mm2，分叉口少量斑块。
策略分析：假性分叉病变，可采用任何一种双支架术式。前降支和回旋支直径接近，最后采用Culotte术式。
Culotte三大关键技术的采用：
（1）假性分叉病变，无需球囊预埋；
（2）不管何种类型，尽量mini重叠，减少腰征；
（3）分叉远角大，为确保最后rewire和球囊对吻成功，最好DK。
手术主要步骤如下：
图23 病例3造影结果
图24病例3手术步骤（1）
（1）Tazuna 2.5*15mm球囊12atm*10秒分别扩张前降支和对角支开口后，置入对角支支架（Resolute 3.0*30mm）12atm*10秒释放，近端突入前降支2～3mm，稍回拉支架球囊16atm*10秒后扩张塑形。重置前降支导丝（原导丝），原Tazuna 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张支架侧孔。（如图24）
图25 病例3手术步骤（2）
（2）Tazuna 2.5*15mm球囊和Quantum 3.0*15mm球囊分别置于前降支和对角支，12atm*10秒完成第一次对吻。置入前降支支架（Resolute 3.0*30mm）12atm*10秒释放。（如图25）
图26 病例3手术步骤（3）
（3）Rewire对角支导丝，Tazuna 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张对角支开口后，两个Quantum 3.0*15mm球囊16atm*10秒分别扩张对角支和前降支支架，然后12atm*10秒完成对吻。Quantum 3.5*15mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化（POT）。（如图26）
图27 病例3最后造影，结果良好。
【小结】
球囊预埋是点睛之笔，底气保证。
DK和mini的主要目的是反抗腰征，而不是rewire。
DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush，大同而小异。