中医伤科证治大略

中医伤科源远流长，早在春秋战国时期，祖国医学经典著作《素问》对伤证的病因病理症状和治疗就作出了扼要的论述：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”不仅阐明了急性创伤应采取攻下通便的治疗原则，同时也指出了其主要病理是恶血留内，为中医伤科奠定了理论基础。汉代张仲景《伤寒论》确立了辨证论治的原则，对中医学的临床实践作出了卓越贡献。经方具有很高的学术价值和实用价值，是历代医家遵循研究的典范。其中的桃核承气汤抵挡汤大黄蛰虫丸等活血化瘀方剂，不仅广泛应用于内外各科，并且在中医伤科的临床治疗上也是重要方剂。在明代薛己《正体类要》中，强调了伤科这一致病因素所造成的脏腑功能失调，指出，不能只是着眼于局部，而忽视对内脏全身的治疗，阐发了外伤引起内伤的病理观点，体现了中医伤科的学术思想。稍后，王肯堂在《证治准绳》中论述了瘀血在伤科辩证中的重要性，并提出了临症必须区分淤血和亡血两大不同类型，分别采取了不同的治疗方法。这些论述无论早伤科理论发展上或临床实践上，均具有重要意义。好大夫工作室中医科王联生
此外，有关伤科的著述，如元代危亦林的《世医得效方》，清代沈金鳌的《沈氏尊生书。杂病源流犀烛》，钱秀昌的《伤科补要》，赵竹泉的《伤科大成》，胡廷光的《伤科汇篡》等，对中医伤科的病因病机辩证和治疗，各有阐发，丰富了伤科理论，成为祖国医学的重要组成部分。
从以上所述，不难看出，中医伤科理论源于内经，治法本于伤寒论，对伤科的处理，贯穿了整体观和辩证论治精神，在认识上具有科学的辩证法思想，因而能正确地知道临床。
解放后，在党中央大力倡导下，西医学习中医蔚然成风，在中西医结合方面，取得了一定成绩，但也存在着一定的缺点和问题。就伤科而言，吸收了中医整复骨折的手法和固定，提高了临床疗效，然而对中医药的治疗方面，着眼于某方某药对某病的疗效，对某病寻求有效方剂，走一病一方的道路，这和中医治病着眼于“证”的辨证论治精神，是大异旨趣的，如果不从中医的观点对祖国医学理论体系进行系统的研究，就不可能继承祖国医学遗产，扯谈发展中医只能是一句空话。有鉴于此，笔者根据前人理论经验，结合临床体会，试就伤科的辨证用药，加以概略讨论，以期抛砖引玉，展开这方面的探索和研究。
肿和痛是急性外伤两大临床症状。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛着，形伤气也。”指出了肿和痛的病因、病机与辩证，同时也阐明了肿和痛在病理发展过程中的相互影响，为伤科临床辨证治疗，把早期伤证区分为“伤气”与“伤血”，提供了理论依据。
关于外伤作为直接病因，损伤和影响内脏，在《内径》有多处论述。《素问·繆刺论》：人有所堕坠，恶血留内，此上厥阴之脉，下伤少阴之络，”指出了脏腑经络的损伤是外伤的主证，而“恶血留内”是伤证的主要病理特点。
“内伤”和“瘀血”的论点，高度概括了中医伤科的病理观念，构成了中医伤科临床的理论基础，对中意伤科的发展具有特别重要意义，为后世伤科学家提出“伤证多从血论”理论之所本。
《内径》有关外伤影响内脏的论述，尚有《素问·经脉别论》：有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾”，“度水跌仆，喘出于肾与骨”等。由于外伤使肝、脾、肾脏气发生逆乱而引起病变的理论，对中医伤科有重大影响。在伤证早期出现邪实，辨证治疗着眼于肝，采用疏肝理气，破瘀活血的治疗原则；在伤证后期正虚，以健脾补肾为主导思想，其理论盖亦源于《内经》。
一、伤科早期证治
外伤：多指局部软组织的扭伤和挫伤，临床表现为肿胀和疼痛。肿小痛微者，外敷双柏散；肿大痛甚者，需内外兼治，行气活血，与治疗内伤同法。严重损伤，局部内有溢血而呈现青紫，活动则疼痛加剧，则应怀疑骨折，需作放射线摄片检查。
内伤：由外伤引起胸腹疼痛，或大小便闭，通常称为内伤，临床有气滞、血瘀之分，重伤多二者兼有。
１、气滞证：多见于扭闪或杠抬重物所伤，检查局部多无异常发现。临床表现为胸胁胀痛，或向背部放射，深呼吸或咳嗽疼痛加剧，较重者起卧困难，脉象多沉或弦紧。治疗以理气为主，方用和营通气散。
２、瘀血证：多见于碰撞或砸伤，一般伤势较重，除可见局部肿痛青紫有溢血现象外，或同时兼有内伤。临床特征为针刺样痛，痛处固定不移。若伴有大便秘结，或大小便具闭，腹痛拒按或烦躁发热，脉象多弦数有力，治当攻下破瘀，方用桃核承气汤。病情较重者，予复元活血汤，或苏木合剂。
若无便秘里实之证，不必攻下，但迫瘀行气即可，方用膈下逐瘀汤或服七厘散。
若伤处肿胀严重，延及整个肢体，此内挟风邪羌水湿内停，瘀血滞于经络，气血不行所致。治当于祛瘀活血药中，佐以祛风利湿之品。在头面上肢者多风，选加荆芥、防风、羌活、独活，风寒者加桂枝、麻黄；风热者加菊花。连翘之类。在下肢者多湿，选加白术、茯苓、木通、车前等药，湿热者加黄芩、黄柏以清利湿热；湿寒者加干姜、附子以温经散寒

疼痛较重者，治当祛瘀止痛，选加元胡、灵脂、三七、血竭、乳香、没药之类药物。
大凡外伤肿痛，一周左右即当消减，若伤处肿痛加重，或发热跳痛，伴有口渴头痛，高热持续，多系外伤伴併病。此由气血雍遏，蕴郁为热毒之证，治当清热解毒，方如五味消毒饮、黄连解毒汤等。
二、伤科中期证治
单纯的扭挫软组织损伤，大都在两周左右症状即可消失。较轻者的骨折脱位，经过复位处理，也多可肿胀消退，疼痛渐止。体质健壮饮食正常者，不需服药，根据情况选择按摩、热敷，１－２月即可痊愈。
较重的骨折脱位，或伤及内脏者，瘀血未尽疼痛未止，仍当祛瘀活血，有热者清热，挟寒者散寒，痞满纳差消化不良者，则当调理脾胃，实者应消导如保和丸，虚中挟实者宜补中兼消，如健脾丸等，均可选用。若肝郁胁痛，胸闷不舒，则当疏肝解郁，方如逍遥散。
脑髓损伤，瘀血闭塞清窍则昏不知人，治当祛瘀清心开窍，药用安宫牛黄丸或至宝丹，加服三七、血竭、红花、石菖蒲等；若因惊气乱，神不守舍、惊悸失眠、烦躁不安，则应镇静安神，方如珍珠母丸加服朱砂、琥珀；若脑伤髓虚而头昏头痛，记忆力减退，不能思虑者，则当补肾益脑养心。方如左归丸加首乌、柏仁、枣仁等。
三、伤证后期证治
伤证后期变证较多，难以一一尽述，今择其较常见的病症，加以讨论如下。
对于临床迁延久治不愈之证，应审证求因，辨明虚实，根据具体病情辩证施治，方能取效。
１.骨折迟延连接：
有些骨折部长期不能愈合，骨折线存在，无骨痂形成，有的因医疗处理不当所致，有的因患者体质条件引起，应针对病因，分别处理。因固定不当，骨折部存在剪力，应重新固定，延长固定时间；因接骨板、螺丝钉等金属异物刺激者，应除去金属异物。体质虚弱者，应辨明虚在何脏，补其不足。
根据《内经》的论述，肾为先天之本，主骨生髓，故骨之病主多责之于肾。肝常有余，肾常不足，肾病多属虚证，一般分肾阴虚与肾阳虚，治疗大法，阴虚阳亢，则“壮水之主以制阳光”；阳虚寒盛，则“益火之源以消阴翳”。
肾阴又称真阴，真阴不足，临床表现为腰痛胫痿、头晕耳鸣、骨蒸潮热、五心烦热、咽干口燥、舌质红无苔少津、脉细数等。此虚热浮越，忌用寒凉泻火，以滋补肾阴，如六味地黄丸，左归丸一类方药。
肾阳又称元阳，元阳虚临床表现为肢冷畏寒、神惫不振、倦怠嗜卧、大便溏薄、颜面苍白无华、喜热不可渴、脉多微弱、舌淡苔滑等。治当补肾阳，方如右归丸、金匮肾气丸等。
若肾虚兼有血瘀，除具有肾虚征象之外，多腰痛不能久坐，疼痛如刺固定不移，治当攻补兼施，补肾活血，方用补肾活血汤，根据病情加减用药。
脾胃为后天之本，生化之源，主纳水谷化精微，以养四肢百骸，脾胃虚则食少而纳差，气血乏生化之源，气血不足则影响骨痂生长，治当健脾和胃以培本。
脾虚则中满腹胀，食少便溏，肢体懈怠，行动无力，治当健脾，方如参苓白术散。脾阳不振则水湿不化，呕恶厌食，入暮腹胀不能进餐，治当健脾和胃补中，方用香砂六君子汤。如脾虚不能消谷，胃脘满闷，干噫食臭，压痛拒按，此虚中挟实，脾虚食滞之证，治当补中兼消，方用健脾丸之属。若中焦虚寒，症见腹痛下利，喜按不渴，治当温中祛寒，方用理中丸之属。
若骨折久病不愈合，射线照片显示两骨折端光滑而不相接触，骨髓腔封闭不通，则固定服药徒劳无功；需手术打通腔髓，骨折面应予整新，内服平乐接骨丹，病久体虚，可参照上述方证，选方用药。
2、肢体肿胀
骨折愈合后，肢体肿胀长期不消，以下肢为多见，其原因，一般为血瘀和气虚。
血瘀肿胀：由血瘀滞塞经络，气血壅遏而致肿者，则肢体紫暗，活动后肿胀加重，或伴有发热，应破瘀活血，根据病情轻重，选用抵挡汤、大黄蛰虫丸、下淤血汤等。外用苏木合剂水煎薰洗热敷。
气虚肿胀，临床表现为四肢浮肿，朝轻暮重，活动则心跳气喘，头晕乏力，脉细弱无力，舌淡无苔。应补中益气，选用四君子汤、补中益气汤、十全大补汤等。
3、关节僵硬
骨折固定过久，缺乏活动，气血不行，则筋失所养，挛缩僵硬，不能屈伸。应予揉搓活动，俾气血流通，外用苏木合剂薰洗，即可逐渐恢复。
内服药治疗，应根据不同病情，辩证施治。《内经·五脏命分篇》云：“经脉所以行血气，而营阴阳、濡筋骨、利关节者也。”又云:“是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节滑利矣。”因此，治在活血温经。偏于瘀血者当祛瘀活血以通经，方用血府逐瘀汤；气虚血少血不荣筋者，当补气以。行血，方用补阳还五汤。
若是关节内骨折，形成骨性僵直者，非保守辽法所能取消，应权衡得失，手术处理，否则徒劳无功。
4、肌肉萎缩
肌肉与脾和气血密切相关，《内经·宣明五气篇》云：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”因此，治疗肌肉萎缩，应健脾，补气养血，根据病情选用补中益气汤、八珍汤、十全大补汤等。

亦有肾虚有热，证见腰膝酸楚，胫足瘦弱，步履无力者，则脉多弱数，舌赤少苔，治当滋阴降火，方用潜虎丸。
若肢冷麻痹，风寒邪客经络者，当于补气血的同时，温通经络，搜风散寒，加入全蝎、蜈蚣、白花蛇一类药物，或加服起萎散。
伤科临床证治，远非此文所可尽述。以上仅就常见病症，择要概述而已，要在临床辨证，灵活变通，若执死方以治活病，无异刻舟求剑，断难收到预期效果。
附方
（1）双柏散：黄柏、薄荷、泽兰各500克，侧柏叶1000克，大黄250克，共研细面凡士林或蛋清调敷伤部，一日1-2次。
（2）苏木合计(本院方）：苏木15克，大黄10克，刘寄奴15克，红花10克，丹参15克，川羌10克，荆芥6克，防风10克，二花15克，连翘15克，丹皮10克，当归10克，制乳没各6克，水煎服。亦用于伤证后期局部薰洗热敷。
（3)补肾活血汤（《伤科大成》）：熟地、山萸肉、杜仲、菟丝子、肉苁蓉、归尾、没药、补骨脂、红花、独活、枸杞，水煎服。
（4）平乐接骨丹（洛阳郭氏家传方）三七10克，龙骨15克，土鳖10克，煅自然铜15克，元村0.3克，制乳没各5克，共研极细面，每服1.5克，日服2-3次。
（5）起萎散（本院方）：制马钱子15克，乌梢蛇150克，土鳖60克，全蝎60克，蜈蚣60克去头足，共研细面，每服3克，日2次。
本文来自：木子厚>《医药医理验方》