《温病条辨》——青蒿鳖甲汤

下焦青蒿鳖甲汤

【组成】青蒿二钱(6g)，鳖甲五钱(15g)，细生地黄四钱(12g)，知母二钱(6g)，牡丹皮三钱(9g)。

【用法】水五杯，煮取二杯，日再服。(现代用法：水煎服)。

【功用】养阴透热。

【主治】热病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。

【证治机制】本方治证为温病后期，邪热未尽，深伏阴分，阴液已伤所致。人体卫阳之气，日行于表，而夜入于里。阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热，卫气晨行于表，阳出于阴，则热退身凉；温病后期，阴液已伤，加之邪热深伏阴分，则阴津益耗，无以作汗，故见热退无汗；舌红少苔，脉象细数皆为阴虚有热之候。此阴虚邪伏之证，若纯用滋阴，则滋腻恋邪；若单用苦寒，则又有化燥伤阴之弊。故治宜养阴与透邪兼顾。

【方义分析】本方为清虚热的代表方。方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热，人络搜邪；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄而解，共为君药。即如吴瑭自释：“此方有先人后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”生地黄甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。牡丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。

本方的配伍特点是清养兼备，邪正兼顾，清中有透，使养阴而不恋邪，祛邪而不伤正，阴复邪去而热退。

【临床运用】①本方主治温病后期，邪伏阴分证。以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为辨证要点。阴虚欲作动风者不宜用。②若暮热早凉，汗解烦渴，可去生地黄，加天花粉以清热生津止渴；兼肺阴虚，加沙参、麦冬滋阴润肺；如小儿夏季热，加白薇、荷梗祛暑退热。③本方可用于原因不明的发热、各种传染病恢复期低热、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热，低热不退者。

典型案例

1：刘渡舟医案低热案

许某某，男，46岁。1997年4月16日初诊。近1个月来，自觉每天下午周身发热，清晨午前身凉无热，发热时体温37.5℃左右，发热原因不明。平时

口渴，尿黄，面生痤疮。舌红，苔焦，少津。从阴津不足，少阳之热伏于阴分

论治，处方：青蒿4g，鳖甲15g(先煎)，丹皮10g，知母8g，地骨皮10g，石斛30g，柴胡10g，黄芩3g。7剂。1997年4月23日二诊：服药后下午仅觉身有微热，体温正常。舌黑而干。继续用上方化裁：青蒿4g，鳖甲15g(先煎)，丹皮10g，知母8g，生地15g，石斛30g，地骨皮15g，柴胡10g，黄芩3g。7剂。1997年4月30日三诊：已不发热，面部痤疮也有减轻，改用凉血滋阴解毒法治疗痤疮。(张文选新撰刘渡舟医案)

2：张文选月经先期案

王某，女，22岁。学生。2005年3月10日初诊。患者半年来月经每15~20天一行，经色鲜红，夹小血块，经前腹痛，每次月经3~4天。平时心烦，大便偏干，手足发热，有时颜面发烧，面部散在痤疮。脉弦细数，舌红赤、苔薄黄。根据手足发热、舌赤辨为青蒿鳖甲汤证，处方：青蒿15g，生鳖甲15g(先煎），生地12g，知母10g，丹皮10g，赤芍10g，地骨皮10g，黄芩10g，黄柏10g，黄连6g，酒大黄3g。6剂。其后患者因感冒来诊，述上方服5剂，月经来潮心情舒畅。从此月经周期正常，再未服药。张文选医案

中焦青蒿鳖甲汤

《温病条辨》卷二中焦篇。

【配方组成】青蒿三钱知母二钱桑叶二钱鳖甲五钱丹皮二钱天花粉二钱

【用法】水五杯，煮取二杯。疟来前，分二次温服。

【作用与功效】透邪解热。

【主治】少阳疟偏于热重者，暮热早凉，汗解渴饮，脉左肱。

【方解】本证因暑热伤阴所致，故用青蒿芳香透邪，鳖甲滋阴退热，知母、天花粉清热生津，丹皮清血分之热，桑叶透少阳之邪。吴鞠通解释本方从小柴胡当中化裁，足见叶天士过人之处。

小柴胡汤以柴胡领邪，以人参、大枣、甘草护正；以柴胡清表热，以黄芩、甘草苦甘清里热∶半夏、生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝，用生姜大枣调和营卫。使表者不争，里者内安，清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，却不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味，以同在少阳一经，故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽，开络之功，则较柴胡有独胜。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜，皆护阳者也；暑热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母、花粉以清热邪而止渴，丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也，此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者，所可同日语哉！

注：本方与下焦青蒿鳖甲汤相比，方名相同，但药物组成和主治证有异。中焦方有桑叶、天花粉而无生地，偏于清透邪热。下焦青蒿鳖甲汤则养阴退热之力较强，侧重透达伏阴之热。

【验案精选】

1.肺炎后期低热唐某某，女，9岁。1992年10月9日诊。2个月前患两肺肺炎在某医院住院治疗15天，低热起伏不退，家长自动要求出院，在外多处求治，体温仍在37.2℃~37.8℃之间，乃来诊。症见：低热起伏，咳嗽痰黏，胸闷不适，咳引胸痛，面色白，渴而少饮，汗出乏力，神疲不振，消瘦纳呆，大便不调，舌偏红少苔，脉细数无力。检查：体温37.6℃，二肺部少量啰音。X线：两肺肺炎病灶。证属肺炎后期，阴虚肺热，气阴两虚。治宜养阴益气，清肺透热。方用青蒿鳖甲汤加减：青蒿、桑叶、天花粉、丹皮、郁金、瓜蒌皮、麦冬各10g，鱼腥草30g，太子参15g，鳖甲8g(先煎)，橘络、川贝母、五味子各5g，地骨皮6g。服5剂后，低热减退，汗出减少，胃纳稍开。前法有效，原方继进5剂，低热除，胸舒嗽愈，胃纳健。为巩固之，前方去天花粉、地骨皮、川贝母、瓜蒌皮，加黄芪、淮山药、白术、生麦芽各10g。调治数剂，胸透两肺清晰，精神充沛而告愈。[方正浩.青蒿鳖甲汤治疗小儿肺炎后期低热.四川中医，1993，(7)：45]。

2.阴虚感冒李某，女，7岁，1987年9月18日诊。患儿1岁时曾染肺结核，愈后常患感冒而缠绵。此次于2天前起病，始微恶寒，继发热且午后转甚，干咳少痰，纳减，神倦。查体温38.2℃，脉博108次/分，呼吸27次/分，血白细胞数10.8×109/L(其中中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.30)。胸部透视：两肺清晰，可见TB钙化点，心膈正常。诊为阴虚感冒。治以滋阴解表，标本兼顾，方用青蒿鳖甲汤加味：青蒿、桑叶、天花粉、知母、丹皮、菊花各10g，鳖甲、太子参各15g。煎服2剂后，诸症消失。嘱再进2剂并用黄芪甲鱼汤(黄芪30g，甲鱼一尾炖汤)常服，以善其后。随访3年来未再感冒。[梁文学.青蒿鳖甲汤治疗阴虚感冒75例小结.国医论坛.1991，(2)：25]3.急性髓细胞白血病钟某，男，39岁。患急性髓细胞白血病M5b3年余，化疗完全缓解后多次巩固化疗。6月前于某医院1次化疗后持续发热1月余，体温在38℃~39℃之间，经抗感染及对症治疗均未退热。诊见：弛张高热，多汗，纳呆，疲乏，头发全脱落，面色苍白，舌淡、苔白厚，脉弦细数。证属正虚邪伏阴分。治以清透阴分邪热。以青蒿鳖甲汤加减。处方：青蒿、鳖甲(先煎)、牡丹皮、金银花、女贞子、旱莲草各15g，黄芩、桑叶各12g，甘草6g。服药1剂热减，续服5剂热退。复诊时继续给予滋阴益气解毒之剂及清毒片(山慈菇、重楼、白花蛇舌草、制大黄、胡黄连、大青叶等)、养正片(黄芪、人参、补骨脂、熟地黄、黄精、赤灵芝、女贞子、旱莲草等)口服。[黄礼明，胡莉文，丘和明.丘和明教授以青蒿鳖甲汤治疗血液病验案.新中医，2004，36(7)：7-8]。

4.更年期综合征韩某，女，49岁。因五心烦热、失眠2年，加重1月，于2000年2月18日入院。患者既往无结核、甲状腺功能亢进等慢性病史，经停1年。入院症见：失眠、五心烦热，自觉胸背灼热，手足心及头颈汗出，心中虚怯易惊，诸症以夜间为甚。体格检查：T、P、R、Bp均正常，心肺(-)，肝脾(-)，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：胸片、胸部CT检查无异常发现；内分泌检查， 血雌二醇36pmol/L， 血卵泡刺激素55U/L。人院诊断：更年期综合征。经尼维爱、谷维素、维生素等药物治疗5周，症状无明显改善，请余诊治。以上症状仍在，口干苦不欲饮，尿黄，舌红、苔黄厚腻。细问病史，患者病前一直从事野外工作，常经风冒雨，时年已近七七，精血已亏，外邪乘虚而入，又治疗不及时，致外邪深入阴分血络而有今日之所苦。故遵吴鞠通青蒿鳖甲汤意以搜阴络之邪。处方：鳖甲15g(先煎)，青蒿9g，丹皮9g，蝉蜕9g，黄芩9g，桑叶9g，当归9g，丹参12g，知母12g，山药12g，扁豆12g，炙甘草5g。每日1剂，水煎2次分服。服本方5剂后，五心烦热、胸背灼热、心虚易惊等症有所改善。上方续进5剂，手足心汗出减少。前方加生龙骨、生牡蛎各15g，枣仁12g，继进4剂，诸症逐渐缓解，睡眠转佳。连续服用10余剂，临床症状明显改善而出院。[黄礼明.青蒿鳖甲汤的临床运用.江苏中医，2001，22(3)：34-35]。