JAMA病例：患者AST 3322 U/L、ALT高达6114 U/L，作何诊断？

患者，男，18岁，4周前从印度移民到美国，因持续4天发烧、不适和厌食就诊。患者报告未服用处方药、非处方药或草药，不曾饮酒或使用非法药物。

查体：无发热，巩膜黄染，肝缘可触及。

最初的实验室检测结果显示，白细胞计数 3.9×10^3 /μL，血清总胆红素 5.6 mg/dL，直接胆红素 3.6 mg/dL，碱性磷酸酶（ALP） 240 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST） 3322 U/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 6114 U/L。血小板计数 126 ×10^9 /L，凝血酶原时间 17s。

病毒性肝炎检测结果见表1。未检测到抗核、抗平滑肌和肝/肾微粒体抗体。免疫球蛋白G （1294 mg/dL）和铜蓝蛋白（22 mg/dL）水平正常。右上腹超声显示肝上下间距为16cm，总胆管长度为0.3cm，肝血管畅通。

表1  患者的实验室检测结果

进一步的检查——抗HEV IgM检测

全球估计每年有2000万戊型肝炎病毒（HEV）新发病例。HEV通常在经济不发达的国家流行，通常通过粪便污染的水传播，主要为基因1型或2型。在资源丰富的国家，HEV感染少见，主要为基因3型和4型，通过食用未煮熟的猪肉或鹿肉被感染。

HEV感染是典型的自限性疾病，常无症状，但在孕妇和免疫抑制人群中，病死率高达2%。

在急性HEV感染期间，抗HEV IgM通常可在被感染后2周检测到，4周时达到峰值（此时开始出现症状），在被感染后8周仍保持高值，3至4个月时检测不到。

考虑到该患者急性肝损伤，且最近从戊肝流行区移民，需要进一步行抗HEV IgM检测。虽然该患者有HBV感染的血清学证据，但其HBV病毒载量仅达最低可检测值，提示或存在与其他肝炎病毒共感染（如HDV、HEV）从而抑制HBV复制的情况。由于检测结果显示不存在HDV抗体，所以建议下一步进行HEV检测。

HEV RNA检测

通过逆转录酶聚合酶链式反应（PCR）直接检测血清或粪便中的HEV RNA，提示感染为活动性感染。由于抗HEV IgM检测仅具有一定的敏感性和特异性，所以当疑似急性HEV感染患者抗HEV IgM正常时，可以利用HEV RNA PCR检测诊断急性HEV。

当检测到抗HEV IgM时，也应使用HEV RNA PCR检测来确认诊断。不过，对于免疫能力强的患者，由于成本较低，抗HEV IgM是诊断HEV感染的首选初始检测方法。

患者的临床结局

本例患者的抗HEV IgM和抗HEV IgG呈阳性，HEV病毒载量为71 500 IU/L，确诊为急性HEV感染。5周后病毒载量降至5280 IU/mL。经过密切监测，8周后，患者的肝功能检测结果、凝血酶原时间（13s）和血小板计数（268×10^3 /L）均恢复正常。

小结

对于急性肝损伤且病因不明，特别是近期有高流行地区旅行史的患者，应考虑HEV感染。检测抗HEV IgM是诊断急性HEV的第一步，但其敏感性和特异性可能有限。急性HEV感染可通过测定血清或粪便中HEV RNA来确诊。

Adam E. Mikolajczyk, Nakia L. Chung. Diagnostic Testing for Acute Hepatitis. JAMA. 2020；323（10）:992-993. doi:10.1001/jama.2019.21895