从肝论治原发性血小板减少性紫癜 的中医辨治体会

文章摘要：原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短

原发性血小板减少性紫癜（ITP），又称特发性或免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是最常见的出血性疾病。本病属祖国医学“血证”、“紫癜”、“衄血”等范畴，目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将统一命名为“紫癜病”。笔者根据多年临床治疗经验，在传统辨证论治基础上，提出从肝论治，兼治他脏的辨证方法，治疗该病获得了较好的效果，报告如下：1．病因病机现代医家多认为【1-6】本病病因多与外邪、饮食、情志、劳欲、久病有关。一般外邪多为燥热之邪，外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重，或因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。初病多热毒炽盛，为实证，日久迁延不愈，多转为虚证。或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血，或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。若肾阴不足则虚火内动，迫血妄行而出血。若阳气耗伤，气虚不摄，血不循经亦可出血。或气虚血瘀、或气滞血瘀、或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。血热妄行，气虚不摄，瘀血阻络乃其主要病机。笔者临证见部分患者起病或各种常规药物治疗效果欠佳者，多伴见情绪急躁或忧虑抑郁等严重的情志异常，且半数以上长期服用糖皮质激素的病人，而出现肝肾阴虚、阴虚内热的征象，表现情志抑郁、五心烦热、夜睡盗汗等；复因反复出血，致心情紧张，担心出血严重危及生命；或因情志不遂，郁怒伤肝从而导致肝气不舒，郁而化火，或肝火动血而进一步加重出血症状；或肝木克脾，脾气不足，气不摄血；或燔灼肾水而致阴虚内热加重。认为其病因与情志关系最为密切。据《内径》“肝主藏血”的理论，肝既贮藏有形之血，又能疏泄无形之气，以血为体，以气为用，与气血确有独特关系，认为该病的产生，关键在肝，与脾肾关系密切；临证辨虚实为要，肝胆火旺者或因外邪侵袭，郁于少阳，或因情志不遂，气机郁结，气郁化火所致，症见皮肤紫癜、齿鼻衄血、口苦咽干、胸胁满闷、急躁易怒、或伴寒热往来、尿黄等；肝郁脾虚型多见于病久不愈或素体脾胃虚弱者，症见面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦等；阴虚火旺者多为肝火燔灼肾水所致致，由实转虚或虚实夹杂，多见情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。2．从肝论治2.1肝胆火旺证主症：皮肤紫癜，齿鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黄。或伴寒热往来，胸胁满闷。舌红，苔黄，脉弦数或滑数。治则：疏肝清热，凉血止血。处方：验方柴胡木贼汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芩12g、木贼10g、青蒿15g、茜草15g、仙鹤草20g、马鞭草15g、白茅根30g、龙胆草10g、甘草6g。加减：若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆；气机郁滞重者加枳壳、郁金；肝火灼津者加沙参、麦冬。方药阐述：方中柴胡疏肝清热，和解少阳；黄芩、龙胆草清肝泻火；木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；茜草、仙鹤草止血；马鞭草清热解毒，活血散瘀；白茅根利水清热，凉血止血，令热邪出于下焦。诸药合用起到疏肝清热，凉血止血的功效。2.2肝郁脾虚型主症：面色无华或萎黄、反复发生肌衄，血色淡红、神疲乏力、气短懒言，纳呆食少，腹胀便溏，或有心悸、失眠、多梦。舌淡胖有齿痕，脉沉细弱等。治则：疏肝健脾，益气止血。处方：验方柴术升板汤加减。药物组成：柴胡10g、黄芪20g、白术10g、党参10g、枳壳10g、木贼草15g、半夏9g、仙鹤草30g、马鞭草10g、三七3.0g冲服、茯苓10g。加减：若见心悸明显加远志、五味子；月经淋漓不尽加川断炭、棕榈炭等；气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。方药阐述：方中柴胡、枳壳疏肝解郁；黄芪、党参、白术、茯苓、半夏健脾益气利湿；木贼入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效；仙鹤草、三七、马鞭草凉血、收敛、化瘀止血。诸药合用起到疏肝健脾，益气止血的功效。2.3阴虚火旺证主症：情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、时隐时现、色紫红，齿鼻衄血、五心烦热、夜寐盗汗、头晕目眩、腰膝酸软、妇女月经量过多等。舌淡干少津或舌红少苔，脉细数。治则：滋阴清热，凉血止血。处方：验方滋肾疏肝清热基本方或院内制剂柴莲生血颗粒【7】。药物组成：柴胡10g、黄芩12g、女贞子15g、旱莲草15g、生地黄12g、丹皮10g、仙鹤草30g、茜草10g、马鞭草15g、羚羊角粉1.0g冲服、三七粉3.0g冲服、阿胶珠10g烊化。加减：盗汗明显者加用龙牡、麻黄根。气虚者加黄芪、党参。方药阐述：方中柴胡、黄芩、羚羊角粉疏肝清热；女贞子、旱莲草、生地黄滋补肝肾；仙鹤草、茜草、马鞭草、丹皮凉血止血；另配三七粉、阿胶珠以加强养血止血之功。3.临证备要3.1治血必先治气，疏（清）肝贯穿始终本病轻者可仅见实验室检查示血小板减少，而无明显出血表现；大部分患者则以皮肤瘀点瘀斑、齿鼻衄血、口腔血疱等为主要表现，严重者可伴呕血、便血或颅脑出血等急危重症。临床主要分三型，肝胆火旺型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚。但临床辨证应全面分析，以虚实为纲，并辨别其在脏在腑的不同，以提高辨证的准确性。清肝泻火、滋肾凉血、疏肝健脾为本病的治疗大法。三者当根据不同症情而有所侧重，要严格注意把握病机。本病临床上有虚、实、缓、急之分，实者多属急性ITP或初发者，以肝胆火旺，迫血妄行居多，虚者多属慢性ITP，以肝郁脾虚，统摄无权和肝肾阴虚，阴虚火旺，迫血妄行为主，亦有兼肾阳虚或瘀血等变化，更有虚实错杂为患，病机愈加复杂，但调畅气机，疏（清）肝应贯穿始终。另因本病属难治顽症，属本虚标实，或实多虚少，或虚多实少，应根据标本虚实缓急，权衡轻重，先后主次有序，不可犯虚虚实实之戒。3.2急则治其标，止血为要出血是本病的主要征象，治疗要根据急则治其标，缓则治其本的原则，在辨证施治的基础上，对急性期出血量大、势急者加强止血治疗，以防气随血脱。血止后再宁血、补血以调理巩固之，这是治愈本病，减少并发症，缩短病程的主要关键，临床要严格把握病机，正确施治，并结合不同出血部位调整。鼻衄者：鼻为肺窍，治疗在辨证施治的基础上加用黄芩、白茅根、藕节等；属肺火壅盛者参用泻肺散；属肝火者参用龙胆泻肝汤。齿龈渗血者：齿虽属肾，而满口之中，皆属于胃，齿龈为胃经脉络所绕，故齿衄皆见胃火上炎，血随火动之证，治疗以清胃散加蒲黄、藕节；虚火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黄炭。吐血与便血者：吐血病多在胃，治以泻心汤、清胃散，佐以降气，使气顺吐止，则血不致奔脱。验方四味止血散【8】（白及粉、三七粉、阿胶珠、蒲黄炭）配大黄炭共为细末，加藕粉30g再加水200ml，煮开成糊状，每次10g，每日3次口服，治疗血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃热结膀胱所致，治疗在辨证施治基础上加用大小蓟、旱莲草、生地榆、白茅根、三七粉。阴道出血者：多为脾不统血或久病气虚使血无所归，治疗在归脾汤基础上加补骨脂、赤石脂、锻龙骨、锻牡砺、三七粉。颅内出血者：为本病急危证候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宫牛黄丸，后期按中医闭证或脱证处理。3.3病久不忘补虚健脾补肾以调阴阳气血之来源，皆由中焦脾胃以化生，并且脾气有统摄血液的功能，《灵枢·刺真邪篇》云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”说明真气是先天精气所化生，又赖于后天水谷精气的不断濡养，才能发挥作用。所以治血要注意补气，健脾为其要务。如肝郁脾虚证型我们采用疏肝、健脾、益气止血方法，方中注意加用黄芪、白术、山药等获效。慢性ITP因其长期应用各种药物，加之久病体虚，多表现肝肾阴虚，阴虚火旺，阴阳失调之征象，或因肝火燔灼肾水，或因素体肾阴亏损，水不涵木，肝失藏血，则血外聚于络脉，阳触则溢。因火乃虚火，虽不受温补，但也不任寒凉攻伐，故治疗宜滋补肝肾，调整阴阳，使阴平阳秘而获疗效。3.4．消瘀不可太过，治本更为重要本病以各种出血为主症。但部分病人临床可兼有瘀血表现，如舌质淡暗，有瘀点瘀斑等，正所谓“离经之血即为瘀”，此乃属本虚而标实或虚实夹杂证。此时，止血切防留瘀，治疗应在辨证的基础上适量加用活血消瘀之品，但切忌活血太过，热盛动血者宜在辨证基础上酌加赤芍、丹皮、茜草、三七等凉血化瘀止血药；久病气虚血瘀，凡见血色紫暗，且有瘀滞征象者，当在辨证基础上选用蒲黄炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去则络脉通，血归于常道而血止，且不可过于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。总之，在用药过程中，要始终不忘疏肝健脾，宁血补虚，调整阴阳，忌用辛香走窜之品，避免使用耗血动血之品，如必须使用也要减量应用，如肝胆火旺或夹有瘀血者，待热清、瘀消、血止后，而改服滋阴或补气等以调阴阳。3.5．调情志，避外邪，慎起居是预防复发的关键ITP治疗见效后易于复发，其原因多与情志、饮食、外邪及劳累等有关，所以在治疗的同时要使病人配合做到以下几点：1．坚定战胜疾病的信心，保持乐观的情绪。病人因病情迁延不愈常表现出情绪的波动如急躁易怒或忧愁思虑，此既是致病的因素，又可成为复发之诱因，故要鼓励病人坚定信心，保持豁达乐观的心态。2．饮食有节。少食辛辣食物，多食一些枣、花生衣、肉皮冻等食物，避免服用对本病有影响的药物如：磺胺类、解热镇痛类药物等。3．预防感冒。尤其是冬季，要预防流感，注意起居生活，避免外邪侵袭。4．要劳逸结合。不可过度劳累，或嗜欲太过以防伤正而诱发。总之，本病治疗应针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治。可归纳为治火、治气、治血三原则。治火：实火者治宜清肝泻火，虚火者治宜滋阴清热。治气：气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热；气虚者多脾不足，气不摄血，治宜健脾益气。治血：依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。【临证验案】患者女性，27岁，主因皮肤紫斑伴乏力6天于2012年6月18日就诊。患者6天前无明显诱因出现皮肤瘀点瘀斑，于当地医院查血常规示血小板15×109/L，凝血四项及肝肾功能未见异常，骨髓形态考虑“原发性血小板减少紫癜”，应用止血药物及糖皮质激素治疗，效果欠佳，而至我院就诊。一诊：神志清楚，形体如常，面色少华，语音洪亮，无异常气味闻及，皮肤可见点、片状瘀斑，下肢及静脉穿刺部位青紫，齿龈少量渗血，月经量多，色泽鲜红夹有血块，晨起口苦，胁肋胀痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄，脉弦。化验检查：血常规：WBC3.97×109/LRBC3.94×1012/LHGB115g/LPLT10×109/L；骨髓象：骨髓增生明显活跃，G67%，E19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期细胞为主，红系增生，成熟红细胞无明显改变，淋巴细胞无明显增减，全片共见巨核细胞187个，分类25个，其中原幼巨核细胞3个，成熟无血小板形成巨核细胞20个，裸核细胞2个，血小板少见，符合ITP骨髓象改变；腹部彩超肝胆胰脾双肾未见异常；抗核抗体15项未见异常。中医诊断：紫癜病（肝胆火旺证）。西医诊断：原发性血小板减少性紫癜（ITP）。治则：清肝泻火，凉血止血。处方：自拟柴胡木贼汤加减。柴胡10g   木贼10g   生地黄10g   黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 黄柏炭10g   丹皮炭15g龙胆草10g 生地榆15g 茜草炭15g   白芍10g山茱萸10g 生大黄6g  炒枣仁15g10剂，水煎服，每日1剂。患者因拒绝服用糖皮质激素，给予纯中药治疗。2012年6月28日二诊：患者周身瘀斑瘀点情况明显好转，未见有新鲜出血点，仍有轻度口苦，月经量明显减少，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。血常规：WBC5.86×109/LRBC3.64×1012/LHGB110g/LPLT40×109/L。患者整体情况较前明显好转，血小板较前回升，治疗仍以清肝泻火，凉血止血为主，辅以收敛止血：柴胡10g   木贼10g   生地黄15g   黄芩10g仙鹤草20g 马鞭草20g 地榆炭15g   茜草炭15g 卷柏10g   龙骨10g   牡蛎15g     清半夏15g麦冬15g   三七粉2.0g冲服15剂，水煎服，每日1剂。2012年7月12日三诊：患者皮肤紫斑消失，无明显口苦、胁肋胀痛等不适，阴道出血停止。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦。血常规：WBC6.23×109/LRBC3.82×1012/LHGB122g/LPLT110×109/L。患者肝胆火旺，应用清肝泻火，凉血止血效果良好，后予具有凉血止血之功的羚羊角粉0.5g、三七粉2.0g冲服，日1次，60天后血小板仍维持在正常水平，逐渐减停药物。参考文献：1.任娟.王祥麒教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].现代中西医结合杂志2010,09:1104-1105.2.傅汝林,刘宏潇.归脾汤加减治疗特发性血小板减少性紫癜68例分析[J].中医药学刊,2002,20(1):26－27.3.冯晓燕,严鲁萍.严鲁萍教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].贵阳中医学院学报,2006,02:13-14.4.周永明,陈其文.免疫性血小板减少症的中医论治策略[J].中国中西医结合杂志,2011,08:1038-1040.5.杨佳华,史国梅,王兰英.温补脾肾法在慢性特发性血小板减少性紫癜中的应用[J].中医研究,2012,08:45-46.6.储真真,李娜,陈信义,冯久桓.陈信义教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].长春中医药大学学报,2012,(01):54-55.  7.杨淑莲,杜昊,周振环,李欲来,孟艳峰.柴莲生血颗粒治疗慢性难治性特发性血小板减少性紫癜50例[J].河北中医,2010,08:1145-1146.8.侯伟，杨淑连，王继亮，等.四味止血散治疗再障并发急性消化道出血45例[J].中医杂志，1997，12：726