中医针对“气分”和“水饮”问题的探讨

这是一位扩张型心肌病的患者,全心增大,射血分数低至25%,你们一定以为她一定是气喘吁吁的,语声低微,甚至所谓的虚则郑声吧!

其实不然,患者语声高亢有力,双手也并不是那么无力的。住院的主要问题是夜间不能平卧,憋气明显。其实患者说的憋气,实际上详问部位的睛候,手指的却是剑突下。一看腹大如鼓,敲一敲全是气。

患者是一个五十多岁的女性,面色暗黄没有光泽,双目有神,肢体瘦弱。查房的时候患者一直端坐着,主要是夜间不能平卧,白天有时也发病,发病时觉憋满不适,吸气费劲,吸氧会好一些,坐起来休息半个小时到一个小时左右,症状逐渐好转。无汗,口苦,口干不喜饮水,腹胀,饮食据患者说已经近一个月没怎么吃了,每日顶多一碗小粥,几块饼干,也不觉得怎么饿,还时不时地干呕,较前明显消瘦了不少。大便几日一行,倒也不干,小便量少,查双下肢也不肿。既往查过冠脉CT检查排除了冠心病诊断,结合心脏超声检查,全心明显扩大,左室舒张末期内径都到78mm了(正常女性一般低于50mm),未发现先心病及明显瓣膜病,故考虑扩张型心肌病。因为射血分数很低,予告知家属患者病重,随时有生命危险。当然也嘱咐家属自己明白就可以了,最好不要告知患者本人,以免加重思想负担。不曾想,患者家属倒是挺开明,转脸就跟患者本人说了,其实她们早就了解这病的严重性了,因为发现这病已经有好几年了,只是之前没有这次这么严重。患者自己倒很明白,指着自己胖大的腹部说:“我的病都在这呢,你看看鼓鼓的,憋得难受,大夫你拿个针头给我放放就好了。”

再次追问病史,原来患者这次发病确实是因为生气了。查舌光红无苔,摸脉六脉沉,但也不是特别地虚弱无力。我说:“你这病,都是你自己老当好人,把气都憋着,所以这样了。”这下可把患者勾起来了,整一个话痨,说她年轻的时候如何如何风光,如何如何一个人操持着一大家子的往事。在旁人看来,患者跟我聊天时,感觉就没有病似的,说话也有力气,语速还很快,但是有一点我注意到了不一样,那就是患者说着说着脸潮红了,我想大概是阳气不降所致。我查了查患者腹部,整个心下硬满,两胁下也是,真的像张仲景说的“心下坚,大如盘,边如旋杯”,下腹部没有触及压痛。

从西医来说显然是一个慢性心衰,但是患者目前没有双下肢水肿,肺部也未闻及明显湿啰音,也就是说没有明显水钠潴留,临床上当以扩管、抑制心室重构为主。考虑到尿少,还是给加了利尿剂,以减轻心脏负担,但是疗效并不理想,患者症状依然。

从中医方面而论,患者口苦,口干不喜饮,加之食欲缺乏,胸胁苦满加之因生气而发病,考虑肝脾不调,肝郁脾虚兼有津液内停,于是选用了柴胡桂枝干姜汤,三剂药下去,如石沉大海,一点反应也没有。

重新调整思路,考虑患者心衰,西医都能通过查体知道水钠潴留,中医也是不是应该考虑存在水饮呢?

患者脉沉,张仲景不是说“脉得诸沉,当责有水”嘛,加上患者素盛今瘦,《金匮要略》分别讲四饮的时候,讲到痰饮的时候是这么说的:“其人素盛,今瘦,水走肠间沥沥有声,谓之痰饮。”该患者也是比较符合的嘛,而且“心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,不是都提示水饮嘛。虽然此条后面的一个方子是桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤,整个感觉又不像是去水饮的吧,加上患者舌红无苔,怎么也不会是麻桂剂吧?于是我选用了治疗痰饮的己椒苈黄丸,合用了另外一个针对“心下痞坚”的方子—木防己汤。

三剂药后,虽然不是那么理想,但是患者感觉还是稍微好了一点,发作次数比之前少了一点,腹诊较前没有明显变化,舌变得比之前更干燥了,但也不是特苍老的那种。患者诉口干明显,却不愿多喝水,喝多一点心下就堵得慌。我想是不是如张仲景木防己汤条文所说:“虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”于是又开了三剂木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤,三天后结果却并不如愿,心下依旧,喘满依然。

于是我再次审视气分、水饮的问题,张仲景条文说:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”,后条是“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”对于后一条医家们都没有什么疑义,枳实行气,白术利水,显然是治水饮的嘛。但是前个方剂,有很多医家认为“水饮所作”四个字是指下一条的,甚至有人认为

整个条文是衍文,桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之,当接在“名曰气分之后。因为他们都觉得这个方子是治“气分”的,没有水饮不水饮的。后来我一想,人家小青龙汤不也是麻桂剂嘛,一样治疗水饮啊,要说起来跟这个方子还挺像,人家小青龙汤多了半夏就名正言顺地祛水饮了,这个没有道理的嘛,如果加了半夏之类的逐水饮的药才算是治疗水饮,你让人家大青龙汤怎么看,压根就没有半夏,甚至连细辛这种药也没有。所以我认为还是得尊重原文,该方就是治疗水饮的,只是跟传统的散饮药方不一样,因为全在气分的缘故吧。

其实我一直想尝试一下这个方子,但是之前一直出于患者舌红无苔,没有敢使用,考虑到前面木防己汤已经用了少量桂枝,患者症状似乎有些改善于是暂开一剂药试试。令我没有想到的是,第二天一查房,患者高兴地说:“匡大夫,我的病好了,你看这肚子都小了,不憋了,昨天晚上一直出汗,现在已经好了,也能吃东西了,好了,真好了。

我立即让患者伸舌头给我看,一看舌体没有以前那么红了,倒是多日来直没有津液的舌头,反而有了津液了,甚至可以看到薄薄的一层苔。再一查腹诊,那个硬满的心下和胁下真软了,我再一次在心中感叹张仲景的神奇!后来那病人就出院了,之后因为咳嗽再次找我看病的时候,再问那个痞满感从此就好了。

我后来分析,患者舌光红无苔,提示的是天地不交,不正是一个痞结的状态嘛!我常把舌苔比作飘在天空中的云,《内经》说“地气上为云,天气下为雨”,而舌苔正是脾胃之气上朝所致,不正好比是云嘛。我把舌体比作是大地,因为舌体虽然从经络来说跟脾、心等有关,但是舌体从体质来说就是一块肌肉而已,脾主肌肉,太阴脾我们常常比作大地,所以用舌体比作一块大地也是有道理的。天空中万里无云,地上是一派炎热景象,好比就是舌红无苔了。使用麻桂类方,显然不是因为直接增加了水分,导致天地相交而产生云雨,我想大概是因为麻桂附子,鼓动了郁结于心下的水气,好比是刮来了一阵大风,把别处的水津带了过来,因此有了云雨(汗和舌苔)至于大、小青龙汤的散饮作用,我想也离不开青龙兴风的作用吧。

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