美国区域性(州级)灾难医疗救援队系列介绍(一)
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灾难的形式多种多样。灾难的类型有自然灾难，这包括地质事件，如地震、滑坡、洪水、暴风雪、热浪、干旱和火灾。灾难也包括技术或人为的事件，如核或者燃烧性材料的泄漏、车辆事故、铁路和水路事故、爆炸、工业事故以及国际性的灾难，如911事件和俄克拉荷马城的联邦建筑物爆炸。如果组织者没有对某些情况进行预先规划和疏导，大规模人群聚集可能也会带来一些特殊的问题酿成灾难。
有些地区容易发生灾难，尤其是与环境相关的事件。沿海地区容易发生飓风，西海岸地区地震活动频繁，每年龙卷风都如期而至。这些地区往往有一个或几个原因颇具吸引力，往往有许多人选择居住在那里。当有灾难发生在人口高度稠密的地区时，受伤人数可能将大大超过当地资源的应对能力，因此必须寻求联邦政府的援助。如果遭受灾难的地区资源匮乏，如经济落后、缺医少药，灾难将吞噬那里的一切。
灾难同样可以分为单一的或复合的。单一灾难发生时，对社区的影响甚微。政府的基础设施和公用服务完好无损。这类灾难如多车连环相撞。受害者的数量会使当地紧急医疗服务感到紧张，但是他们还是能够及时地将这些受害者处理后送往医院。扩展灾难是指基础设施已损坏到相当程度，如基本服务的执法、消防、垃圾清运等已经受到干扰，政府的基础设施仍可在运转，但已与灾前的水平不同。复合灾难是指政府和公共服务基础设施已完全被损毁，并且处于瘫痪状态。
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每个区域灾难的事故和与地理有关的事故
地震对于39个州的7000万人口构成中到高等危险。各州所有民众都有轻微的地震风险。如华盛顿州每年地震发生超过1000起，并且在任何时候都有发生灾难性地震的可能性。
在冬季的几个月里北方大部分州都面临着暴风雪和极度严寒的考验。暴风雪可使通常没有为应对冬季天气做好准备的南部诸州瘫痪。当暴风雪来临时，由于交通受阻和断电会发生混乱。随着电力的损失，安全成为重要问题。
所有的州都会面临旅行在公路和铁路上危险品的威胁。涉及有毒物质的事故几乎在全国各地都发生过。
国际上有许多国家的灾难发生率与美国相同。但各国独特的灾难其影响和频率确各不相同。非洲的自然灾难主要是流行病、地方病、干旱季风、洪水和森林火灾，有些地区还受到地震、飓风和火山爆发的影响，另外还有武装冲突和交通事故有关的灾难。非洲人口增长迅速、人口迁移、环境退化、不完全的城市化、脆弱的经济和不稳定的政治局势加剧了灾难的影响。与许多国家一样，战争和武装冲突摧毁或加重了卫生健康系统的负担，进一步加重了该地区灾难的影响。《世界卫生统计季刊》1996,49(3-4):179-84。
相反，泰国是一个很少发生灾难的国家，近年来因自然灾难只造成了很小的损失。但泰国在经历了工业化和快速的经济增长，现在也面临着人为灾难风险的增加。
灾难的影响并不都是由灾难的种类决定的。如安德鲁斯飓风每小时140英里，造成了20人死亡。而同规模的飓风在孟加拉国却导致138000人丧生。同样在香港，1906年的一场台风使居住在港口内船只上的1000人失踪。现在香港人口已经增长很多，生活水平大幅度提高，几乎无人在船上居住，尽管生命损失的风险大为减少，但财产损失的风险却大大增加。灾难对经济的影响也不一样。飓风“雨果”造成的经济损失达76亿美元，相当于美国国民生产总值的0.1%。而厄尔尼诺现象对玻利维亚、秘鲁、厄瓜多尔在1982至1983年间的影响是飓风“雨果”的100倍，造成的经济损失是这些国家国民生产总值的10％，相当于当年税收的一半。
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历史上增长的灾难事故
随着社会发展人们已意识到历史上灾难频率在不断地增加。但没有确凿的科学证据表明近代历史上的飓风或地震比过去更多。当人们考虑到人类种群正变得更容易受到极端气候的影响时，也就容易理解为什么有这种感知了。从1988年至现在，美国由灾难造成的损失达930亿美元，而1983-1987年间，这个数字为50亿美元。（数据来自国家气候数据中心）。
尤其是在发展中国家，人们被迫居住在露天和高风险的地区。部分高风险地区有高价值物业。1989年的飓风“雨果”使加勒比海和美国南部受灾。1992年的飓风“安德鲁”横扫南佛罗里达。这两次飓风都造成了数十亿美元的损失。许多人之所以经历过这些灾难，是因为他们喜欢海岸线的生活方式，并且选择生活在这种易受灾难袭击的地区。许多政府的机构依靠CNN来了解遭受灾地区的第一手资料，因为媒体到达这些地区的速度要快于他们。这也是为什么现在新闻和信息较以前容易得到的原因。也正是因为这些原因人们才更加清醒地意识到灾难及其影响。
在最近的几十年里，有十几起灾难发生，死亡的人数超过了10000人，有三起超级灾难（1970年孟加拉国的气旋，1976年中国唐山大地震及2008年中国汶川大地震）夺去了几十万人的生命。技术性的和人为的灾难是一种增长的产业。工业灾难、食品、水质和空气污染几乎与每项工业活动都有关系。近来大规模杀伤性武器和新出现的传染病（非典型性肺炎、诶博拉、中东呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎）如同恐怖分子的工具一样，成为了一种威胁。清除技术性灾难已经成为不可能。
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普通灾难的生命周期
通常情况下灾难都遵循一种模式，其中包括：预警或警告、冲击、1－4天的急性期、4－7天的慢性-急性期、7－30天的冲击后期和持续1个月至几年的恢复期。但也不是所有的灾难都严格遵循这种模式。有些阶段可能并不存在（如地震就没有警告期，直接开始发生）。对于较小规模的灾难来说，每个阶段的时间都可能会更短些。
在预警期人们有时间为即将到来的灾难做准备。预警期在灾难之前发生，如洪水、飓风以及规模较小的龙卷风和火山爆发。预警的时间越早，对人们的冲击就越小。预警期可给人们时间准备或者呆在住所中。如果需要还可以给人们足够的时间从灾难发生的区域撤离。在预警期人员撤离可以在灾难发生将对生命的威胁降低到最小限度。撤离时间取决于该地区的人口密度。如新奥尔良的人口比较稠密。并且只有少量的桥梁和高速公路通往城外。当这座城市低于海平面8英尺的时候，即便是有防波堤的保护，同样会造成很大损失。如果发生飓风会有许多人丧生。虽然国际飓风中心可以相当准确地预报热带气候，但是形成于墨西哥湾的风暴还是无法准确预报。可以想象飓风可以发展、加强，在预计的72小时内袭击路易斯安娜的海岸线。DMAT和其它联邦机构此时进入“戒备”状态，以给团队时间准备设备和收集关于灾难的信息。
灾难的真实打击在急性期，大部分灾难来去都很快。飓风在登陆后很快减弱，在向内陆地区移动过程中威胁和破坏程度也随之降低。地震发生非常快，也就是在数秒之内。洪水、暴风雪和火山爆发这类灾难的急性期稍长。辐射／危险品事件急性期的长短是根据具体发生的物质决定的。如果在灾难发生时提前撤离或在安全的隐蔽所里或是准备好给养都会减少生命损失或受伤。急性期是大多数急性和/或创伤性损伤发生的阶段。也就是在这些时候才是救援行动发挥作用的时候。现场旁观者完成了大部分救援工作，专业的救援人员对于大规模的灾难来说是杯水车薪。在这些实例中如安德鲁飓风，在灾难发生时对救援人员生命的威胁很大，他们被告知当危险过去后才能对救援的请求实施行动。
慢性-急性期灾难的威胁已经过去。人们开始看到灾难造成的后果以及对他们社区的影响。此时各州和联邦机构开始对灾难发生的地区进行评估以及计划响应的等级。当地的救援者和公用服务人员在高强度的压力下工作了数天已失开始去工作时的动力。有些救援者可能成为他们自己的受害者，他们没有机会去检查自己的房屋和家庭。这将增加他们的忧虑并且影响他们的救援质量。灾难直接造成的大部分急性和创伤性损伤都得到初步治疗。随着时间的推移那些还没有被发现的人死于受伤的几率将呈指数级增长。灾难造成的亚急性损伤可能开始出现并发症。此时慢性病人的症状将加剧。州灾难预案和联邦应急响应计划将开始启动，物资和援助也将抵达灾区。这一阶段开始为“集合”现象奠定了基础。DMAT和其它联邦应急救援队被“启动”，开始进入受灾地区，并开展医疗救助工作和灾难援助行动。
灾难的冲击后期“集合”现象显著增加。此时，对于政府官员在急性期提出的“把你所拥有的东西都给我们”开始兑现。人员和物品开始从邻近的城市和各州陆续到达。如果是特别严重的大规模灾难，有些物资甚至是从其它国家获得。人员、物品和设备的数量可能会超过实际所需。人员以这样的数量到达后会成为社区的负担只能添加困难，而不是解决问题。而物品和药品大量运达不能及时分类和利用，也可能照成浪费。重要的是DMAT要准备充分能自给自足才能前往灾区，而不要增加困难。DMAT和其它联邦救援队建立自己的野外医院，治疗由灾难造成的大部分疏散的伤员。灾后状况使慢性病问题恶化，人们得到他们的药品、或是无法接受透析、化疗以及其它治疗。象诊所、家庭医疗机构、药店、可能还有医院这些基础卫生保健设施无法正常运转，人们将去寻找其它的医疗机构。这期间DMAT的野战医院会从主要作为紧急医疗部门的急诊转变为承担社区卫生中心、诊所和药房的角色。公共卫生问题开始成为一种威胁。由于没有冰箱，食品和饮水可能会变质。从此首批赴灾区的DMAT将会结束服务，新的救援队会抵达灾区接替他们并继续工作，并开始对超出DMAT治疗区域，或者孤立或可能没有得到治疗的区域启动外联。1992年“安德鲁”飓风发生的时候DMAT前往了超出范围的地区，他们逐门挨户评估当地社区的福利和医疗需求。超范围方法将在后面的章节里详细阐述。
灾难最后的恢复期，人们开始重建他们的家园、商业和灾前存在的基础设施。药店、诊所和医院开始正常运转。DMAT和其它救援队由于公共医疗服务和其它联邦机构的介入将逐渐淡出。虽然这是灾难的最后阶段，恢复期同时也是下一个灾难的开始阶段。因为此时人们渴望接受知识，社区开始准备下一个灾难的来临。这个阶段可能会在灾难后持续数年，可为备灾和减灾和恢复建设提供充分有利时机。
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联邦应急响应计划和紧急事件支持功能单元
为应对在美国发生的灾难联邦政府已预先制定了相关的应急预案。联邦应急响应计划 (FRP)包括12项紧急事件支持功能单元(ESF)。FRP用于说明联邦、州和非政府组织之间在灾难有关事务中的职责。这有利于灾难后联邦到州所有类型援助活动的开展。FRP的所有行动是美国联邦紧急管理总署(FEMA)的职责。FRP比较全面，需要DMAT的每位成员都要从细节上掌握FRP是如何执行的。通过一个基本概要表将有助于了解联邦灾难应急援助的组织结构。
如上所示，ESF8是卫生和医疗服务的紧急事件支持功能单元。领导机构是美国公共卫生服务(PHS/HHS),通过其应急准备办公室监督DMAT。
当FRP进入实施阶段时，FEMA区域办公室(或联邦区域中心)将设立一个区域应急中心(ROC)，以应对(或预期)可能需要联邦计划援助的事件。FEMA区域人员以及来自ESF主要机构的代表作为ROC职员。它是受灾地区的州、国家紧急救援队和联邦机构的最初联络点。同时设立灾难现场办公室(DFO)。DFO是每个灾难波及的州在现场主要进行应急协调和救援行动的地点。它的工作人员组成包括联邦协调官员(FCO)和紧急应急团队(ERT)成员。根据需要它将一天24小时运作，或者根据一个计划表指导联邦应急行动。除了设施不允许外，FCO将在DFO与州协调官(SCO)一起办公。
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国家灾难医疗系统(NDMS)
1983年美国总统通过行政命令宣布成立国家灾难医疗系统(NDMS)，并有两项功能:
1、在美国境内发生灾难时，可使用地方医院床位提供服务。
2、建立DMATs应对这些灾难。
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NDMS的结构与功能
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管理支援团队
NDMS为DMATs设立一个直接的管理团队叫管理支援团队(MST)。MST为DMATs提供了现场指挥和控制、行动和后勤支援。根据事故管理系统，USPHS紧急情况协调办公室负责行动的职员具体协调MST。DMATs本身只作为MST的一部分，即便是他们团队没有被应召参加特别灾难的救援工作，DMAT内具备特别能力的成员也可成为MST成员。MST是OEP推出的“援助一揽子”计划的一部分，其中包括一个MST和3个DMAT。它可以在灾难发生前部署，或预警阶段部署，在战略上靠近灾区以确保安全，也可于灾后进入灾区。MST负责确定每个DMAT将部署到灾区的位置。MST成员负责与当地医疗界和紧急医疗服务机构的代表进行协调，了解灾后时期对医疗基础设施的需求。他们负责选择DMAT救治地点，并安排运送他们队员及其设备等后勤保障物资到这些位置，并负责DMAT驻地的人员和设备的安全保卫。他们还将负责在72小时后重新供应DMAT物资，并处理任何未预料到的设备或人员短缺问题。
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部署前联邦各级职能部门都做什么
当大的灾难发生时FEMA开始投入工作，ERT对灾难损害进行评估确定是否需求大规模医疗救援。如果发生了超过或预计将超过当地医疗基础设施的大规模伤亡事故，ESF #8可能被激活，并将启动NDMS。在NDMS总部指派了救援队前往灾区帮助灾民。NDMS通常会立即动员初步评估团队迅速前往灾难现场，评估当地政府和医疗基础设施的能力，并按照NDMS响应级别提出建议实施救援。在某些情况下，响应将仅包括技术支持人员，他们将根据需要协助地方官员访问NDMS的部分内容。另外在大规模灾难中如安德鲁飓风，充分利用了DMATs响应。
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部署前地方救援队都做什么
当重大灾难发生时，地方DMATs领导往往是通过当地的新闻媒体得知。团队领导通过互相交流意见评估团队的潜力，随时准备根据NDMS要求进行部署。如果某队按计划为部署备灾的团队，那么他们通常会将自己警戒状态置于更高水平。团队可以设立“预警”阶段，此阶段通知队员们进入潜在的灾难部署，并各司其职团队后勤人员准备设备及配件，并为便携式医疗设备充电等，组织需要码垛的物品、需要特殊包装或处理的航班/旅行物品进行合理安排；该团队行政人员准备部署/启动表单，并积累一些已通过NDMS人事申请流程获得资格的人员名单；通讯人员检查当地的基础通讯设施，当地业余无线协会和应急医疗服务使用的频率，为部署团队的通讯设备作好准备；团队指挥官联系NDMS并报告他们团队已完成各项准备工作随时可展开。其他可调入的资源需与当地专家联系后获得，如通过当地地理信息系统专家获得受灾地区的地图和人口信息。
当NDMS启动时团队的领导即可发布团队通知。可以通过多种方式实施包括电话、语音邮件、对讲机、或者微信。一旦启动团队通常需要到达空运场，并准备在8-24小时内进行部署。团队的运输由NDMS负责安排，或者由自己安排。通常团队会有一个他们计划离开的机场。团队医疗、支援和个人设备堆放好后放在准备运送的机场。这项工作通常需要军队的协助和军队空运的支援。当部署在500英里以内或部署作为推动一揽子计划的一部分时，可能会用公共汽车和卡车运送。可减少后勤工作，但可能增加团队的旅行疲劳。当救援队伍到达灾难现场时，团队指挥官或领队向NDMS MST报到，报告有关其具体部署任务的进一步指示。
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DMAT警戒级别
NDMS对紧急情况和部署状态定义为：警告、警戒、激活部署和部署后。前面列出的预警阶段是团队内部定义的级别。
在警告阶段，灾难已发生团队将收到来自NDMS的消息，但此时没有响应指示。通常团队领导将被邀请参加由NDMS召集的会议，与其他团队讨论灾情。团队成员应通过当地或国家的新闻网或拨打相应部门电话获得最新信息以继续监视灾难情况。团队领导也可电话通知所有队员他们部署的形势，只有接到团队领导通知后队员才可以离开工作岗位。
在警戒阶段，团队指挥官根据NDMS的指示启动DMATs前往指定的灾区。此时召集所有队员通知他们进入警戒阶段。应评估自己当前的工作状况，并讨论离开岗位10-14天的可能性。如果各类交易继续进行，应该让人们知道警戒可能不会启动。若突发事件取消接到通知应立即安排队员恢复正常工作。队员在警戒阶段应频繁地检查他们的语音信箱，如果队员可以参加部署，应评估个人装备对特定灾区气候的适应情况，并做适当调整准备就绪。你应当应该购买足够的药品（两周量），带上现金和信用卡/借记卡等以备部署时使用。
如果NDMS宣布团队进入激活状态，其指挥官将再次通知成员。激活意味着团队的部分或全体要进行部署。队员将通过召集令或语音邮件收到指令：在哪里集合、出发时间、人员部署前协助包装和配合后勤人员安排，部署队员必须向DMAT的指挥人员报告。NDMS在通知后相当短的时间内提供运输保障（如飞机、公共汽车和卡车）。队员应在指定的时间和地点报到并保存所有收据。他们应穿着制服并携带准备好的“部署包”。
部署即为团队已经启程赴灾区。抵达灾区后，团队指挥官将立即向MST指挥官报到。团队成员们应当全力配合开展工作。他们应当遵照指挥链和相关政策采取行动。队员应对自己的健康负责，并与家人保持联系。队员必须遵照NDMS行为准则。队员应当按照要求参加情况通报会，并且记住团队的行动程序。
最后是部署后情形即撤离返回。队员可能会被要求协助卸货，参加由团队领导安排情况报告会。队员负责提交部署后的所需的报销和付款文件报告，人事部门将协助队员完成这一程序。
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NDMS是如何挑选DMAT进行部署
目前，NDMS委派任务是轮流制，每个月都有特定的团队在西海岸和东海岸待命。团队按月轮换。团队的选择是根据地理区域、灾难的危险评估和团队的可用性(即没有其他的承诺,是否有足够人员及设备)等因素来决定的。过去DMAT选择是在灾难威胁发生时，由NDMS根据可用性决定，使DMAT进入自我准备的程序。有些情况下灾难并没有先兆，这时任何团队都有投入行动的可能。即便是不完整的团队也可能与一个完整的团队合并后参与行动。以往影响团队部署问题，主要是当地的天气情况妨碍团队从机场起飞执行任务，以及当地的一些事件牵扯了团队过多的精力使他们无法正常部署。如果再发生这些情况，21个一级团队和大量二级和三级团队的冗余可以使NDMS始终都能部署团队。
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灾难医疗救援队(DMAT)
DMAT是根据其响应能力来分类的。一级DMAT可以在启程后8小时内部署到任意一个地点、保持自给自足（食物、水、掩蔽所、后勤和支持物资）、拥有工作人员和医疗设备及用品，可以在24小时内治疗250名患者。二级团队缺乏上述的一些条件，反应时间要超过8小时、或没有足够的食物/水/掩蔽所保证72小时的自给自足。三级团队只有人员组成可能根本就没有任何自己的设备。四级团队是具备特殊功能的特殊团队，如退伍军人医疗援助团队(VMAT)、灾难太平间(DMORT)或精神健康(MHDMAT) 专业团队。目前，全美有26个一级团队。图中所列的是26个一级DMATs大部分团队的位置。
其它团队对于补充一级团队来说十分重要。二级和三级DMATs可以提供人员在7－14天的部署结束后进入一级团队区域，继续对伤员进行治疗。四级团队对于NDMS和DMAT整体任务也同样重要。他们提供的专门服务往往会超出常规DMA的能力，如通过提供精神卫生、太平间或其它特别的服务来补充一个DMAT。因此NDMS的团队对每方面都要彼此相互熟悉是相当重要的，他们共同培训，并作为联合团队一起工作。
通常DMAT由35±5个成员组成，其中包括4-5名内科医生、10-15名护士、8-10名急救医疗技术员(EMT's)和8－10名后勤辅助人员（通信、维修和设备操作、担架搬运、文书和行政助理，放射学、呼吸和药学技术人员）。DMAT的部署时间为7－14天。对于那些早期部署的团队来说，可能需求更大生理和心理承受力一般工作不能超过7天。部署稍晚一些的团队将提供基本医疗，类似于诊所或医院提供的服务。这些团队工作的时间可能会超过10－14天时间。在部署期间团队成员将会得到一份联邦的工资（根据工作情况）。他们受到《联邦侵权行为法》和工人劳保的保护。他们如同联邦政府的雇员。他们可以在联邦的任意一个地方部署，而不用担心许可证和相互关系。NDMS内有5000多人注册为DMAT成员。
在全国范围内，DMAT的结构和组成大不相同。有些团队保持有鲜明的特点，但为了使团队间能更好地运作，以及减少对后勤的需求，需要对DMAT的人员、设备、政策和程序推行标准化。
可见DMAT对所在社区和所在的州来说是一种极其宝贵的资源。DMAT的职能首先为当地服务，其次是为所在的州服务，最后才为联邦政府服务。