『伤寒验案』伤寒名医验案：桂枝附子汤及去桂加白朮汤

桂枝附子汤及去桂加白朮汤[方药]桂枝四两（去皮）（12克）附子三枚（炮，去皮，破）（18克）生姜三两（切）（9克）大枣十二枚（擘）（4枚）甘草二两（炙）（6克）[煎服]上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服（现代用法：水煎二次温服）。[方药]附子三枚（炮，去皮，破）（15克）白朮四两（12克）生姜三两（切）（9克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擘）（4枚）[煎服]上五味，以水六升，煮取两升，去滓，分温三服（现代用法：水煎二次温服）。[原文]伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能刍转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮汤主之。（174）[解说]卫阳不固，风湿侵袭，留着肌肉，阻碍气血运行，发为本病，其证以身体疼烦为主。其治非重用透发肌表之桂枝，不足以疏外风；非重用善行之附子，不足以行里湿。桂枝附子汤重用桂枝、附子，以通阳化气祛风，温经逐寒湿止痛，为治风寒湿痹证之要方。若其人大便硬，小便自利，乃风去湿存也。因湿困脾胃，津液不运，偏渗膀胱之故。当去走表化气之桂枝，而加燥湿健脾之白朮。[运用]一、痹证秦伯未医案：黄某某，女，24岁。下肢关节疼痛已年余，曾经中西医治疗，效果不显。现病情仍重，尤以右膝关节疼痛为甚，伸屈痛剧'行走困难，遇阴雨天则疼痛难忍，胃纳尚好，大便时结时烂，面色咣白，苔白润滑，脉弦紧，重按无力，诊为寒湿痹证，处方：桂枝尖30克，炮附子24克，炙草18克，生姜18克，炙草12克，大枣4枚，3剂。复诊：服药后痛减半，精神食欲转佳，处方：桂枝尖30克，炮附子30克，生姜24克，大枣6枚。连服10剂，疼痛完全消失。（广东医学·祖国医学版1964；(6)：30）按语：寒湿痹证而阳气不足，故关节疼痛遇阴雨天加重，且面色冲白，苔白润滑，脉虽弦紧·但重按无力。桂枝附子汤温阳散寒，祛风胜湿，正与本案相合也。二、痹证刘渡舟医案：韩某某，男，37岁。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每届天气变化，则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖'苔白滑，脉弦而迟，问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证，为疏：附子l5克，白朮15克，生姜10克，炙甘草6克．红枣12枚。服药后，周身如虫行皮中状，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易。转方用：干姜10克，白朮15克，茯苓12克，炙甘草6克。服至3剂而下肢不痛，行路便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理，逐渐平安。（《新编伤寒论类方》）1984：33）按语：风去湿存，内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而大便反硬，用去桂加白朮汤以健脾气行津液，逐水气。仲景用药精妙之处，于本案中可窥一斑。服药后周身如虫行皮中状而痒，即大论所谓“其人身如痹，此正气得药力资助，与邪奋争，湿气欲出之象。服药完毕见两膝汗出粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。三、头晕（低血压）刘新华医案：杨某，男，67岁。入夏后劳累过度，体质素弱，心阳虚损，不能鼓血上荣，引起严重低血压症。刻诊：血压70／40mmHg。全身乏力，头重脚轻，肢凉脉弱。用能量合剂等疗效不显。拟桂枝、制附子、炙甘草各10克，大枣4枚。冲开水，代茶频饮。5剂后血压上升至110／70mmHg，头晕乏力等症好转，脉亦较前有力。原方剂量减半，加红枣10克，又5剂善后，复查血压稳定。（浙江中医杂志1991；（5）-"200）按语：本案低血压起于高年气血两虚，又加劳倦之后，清阳不升，血运无权。治非桂附，不能达功，取异病同治之理，以辛温助阳通络之桂枝附子汤治之。然高年体虚，不任峻剂，故改用开水泡冲之法，重药轻投，取气舍味，且频频饮服，得使药力持续，终获良效。据报导，本方治疗低血压病效果满意。经方一百首 083、桂枝附子汤[组成用法]桂枝20～40g、制附子20～50g、生姜15～30g、大枣12～20枚、甘草10～20g。先煎附子，再入余药同煎，分2～3次温服。[方证]1．身体疼痛、关节屈伸不利、转动痛剧、心烦、脉沉细或寸浮虚者。2．知觉障碍、肌肉拘挛、疼痛、上冲、舌质淡红，苔白滑润、脉浮涩数者。[现代应用]1．关节、肌肉的风湿性、劳损性、退行性病变，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性膝关节炎并关节腔积液、颈椎病、慢性腰肌劳损等。2．其他疾病如糖尿病性脱疽、动脉硬化症特发性脱疽、雷诺氏病、未梢神经炎、坐骨神经痛、慢性胃炎、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性肾炎、慢性肝炎、腹股沟淋巴结炎、阳痿、寒疝等也可用到本方。[经验参考]本方多用于风湿病的疼痛。如范中林治杨某，女，60岁，四川一农民。既往有风湿病史。1974年8月初，身觉不适，畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，10余日痊愈。诊见腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌。舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15g，制附子60g（煎1小时30分钟），生姜30g，炙甘草10g，红枣30g。连服四剂，诸症悉减，再服四剂，基本痊愈。从此行走，劳动如常。1979年6月追防，患者谈及5年前病愈以后，未再复发（《范中林六经辨证医案选》）。也有将本方发挥用于其他疾病的，如《扁鹊新书》载本方治暑天中湿头痛，发热，恶寒，遍身疼痛，汗出。叶天士治疗张某，阳微不司外卫，脉络牵掣不和，胃痛，夏秋不发，阴内阳外也。当冬寒骤加，宜急护其阳，用桂枝附子汤。处方：桂枝，炙草，煨姜，南枣，附子（《杂病治疗大法》）。方略治张某，16岁。暮春感冒，恶寒发热，手足厥冷。左手三部脉浮而弱，右手三部脉迟而弱。先生诊为伤风夹阴，以桂枝附子汤煎成热服，温覆取汗。病者服药后身稍烦躁，即揭去衣被。次日诊时，脉仍浮弱。先生曰：地郁蒸而闹作，人身内烦而汗作，气机之动也。今四肢阳回，将外人之邪驱向皮毛，不令汗出，营卫何由得和?风寒何自而解?用前药再进，出透汗而愈。天下有服药不合法，服药不忌口，宜多而少，宜少而多，反归咎于方不对证者，往往类是。又治一熊姓友人，咳嗽发热，头背手足恶寒。诊得六脉沉弱。伤寒书云：少阴脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱，故不用麻黄细辛，而用桂枝附子汤，二剂而愈（《尚友堂医案》）。谢映庐治一熊姓半岁小儿，肌肤娇嫩，笑舞爱人。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽，医以二陈苏防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感，以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣；又误进镇惊丸，诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服，危迫之顷，先自谢罪，忙请先生诊。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变证愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟，药只一方两剂，而成功旦夕者，原有自耳，此正分经用药之妙也（《得心集医案》）。《蓝轩医谈》载清川玄道家有中风奇药方，为桂枝附子汤或乌头桂枝汤加大黄、棕榈叶，初发不论虚实，皆可用，有奇效。本方和甘草附子汤虽然同为风湿相团导致关节疼痛而设，但本方更偏于解表而和营卫，病邪较轻，属风湿合邪滞于经络，导致气机不畅而然。所以方取桂枝去芍药汤加重附子，来振奋少阴与三焦之元阳。从“脉浮虚而涩”，可以看由本方温阳达表，而重在疏通营卫。只有其人大便硬，小便自利时，方可去桂加白术；而甘草附子汤则病邪偏重于里，从“掣痛不得屈伸”和“身微肿”可以看出乃寒湿胶结，故疼痛较重，甚则有手不可近之态，属阳虚湿滞关节，所以不用姜枣之调营和卫，而用大量附子温阳补肾，大剂白术以健脾散湿。同属由里达表，但偏重于充实脾肾，温经止痛。本方以附子用量为重，所以病人之脉当沉细或尺沉微弱。又加入温阳和血、益气降冲的桂枝去芍药汤中，所以其脉也可见到浮而虚涩之象。且从桂枝汤去芍药加附子汤治疗“脉促胸满，（脉）微，恶寒”来看，本方不过增加桂、附的剂量而已。所以本方也可用于治疗“胸满、脉微、恶寒”等心脏病人，而对伴有肢节疼胀者，疗效更高。另外，编者常用本方合防己黄芪汤加赤芍、地龙等治疗下肢冷痛、浮肿，压之血色回复不好，或汗出、心烦、局部皮肤发暗、发紫的脉管炎、静脉曲张等患者，有时疗效很好。[原文点睛]1．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术主之。（174）2．伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术主之。（《金匮要略》第二篇第；十三条）桂枝四两（去皮）、附于三枚（炮，去皮，破）、生姜三两（切）、大枣十二枚（掰）、甘草二两（炙）。上五味，以水六升，煮取；升，去滓，分温三服。[注论精选]柯韵伯：桂枝附子汤，即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒，是病在半表，仍当以桂枝为君，加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表，当从君君臣臣之制，则桂附并重可知。……方末云，初服其人身如痹，三服尽，其人如冒状，此以术附并走皮内，逐水气未得除，故使然耳，法当加桂四两（《伤寒来苏集》）。胡希恕：本方即桂枝去芍药加附子汤，不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹，桂枝利关节，增此二味用员为治风湿关节痛而设，因亦易名为桂枝附子汤，以示与前方主治有别。古方立法之长如此，学者官细寻味（《经方传真》）。吴安庆：伤寒至身体疼烦，不能白转侧，不特感寒，且风与湿合，深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴，里无热也；脉浮虚而涩者，表阳虚也，故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳，以祛风邪；附子之辛热雄猛，通行十二经，肌肉筋骨，驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同，而其剂量有异，后症微恶寒，阳气虽虚而未甚，故附子用一枚，此乃风寒湿三气相合而为患，脉已浮虚而涩，足见其阳虚已甚，故用附子三枚，加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多，无逾于此方者，意在阳气复辟，不得不借助附子之大力也（附子一枚，准今5g弱，三枚准近14g）（《吴安庆医案医论选》）。