《金匮悬解》己椒苈黄丸——四条医案
椒目
附一;医案,肠功能紊乱(本条是网摘医案,未标注医师姓名)
薛某,女,41岁,1978年6月初诊,患者于1968年盛夏劳动后,一次吃数支冰棍,随后出现胃脘疼痛,继而腹部胀大,身体消瘦,不能坚持正常工作,先后两次以肠功能紊乱收住医院治疗,服疏肝健脾方药数百剂,效果不显,延余诊治,证见腹大如鼓,腹胀,口渴而不欲饮,每天进食200克左右,食后肠鸣,沥沥有声。大便每天3次,呈细条状,难以解出,半年经行一次,量少色淡,舌质淡,苔白滑,两脉弦缓,此乃饮邪内结,中阳被遏,饮留肠间,拟已椒苈黄汤,其苦辛宣降,前后分消,防已,椒目各10克,葶苈子9克,大黄6克,服3剂后,失气频频,大便畅通而量多,腹胀大减,未闻腹鸣,饮食渐增,口渴欲饮,病有向愈之势,停药注意饮食,调理月余,病渐愈。
论;腹大如鼓,口渴不欲饮,此是提纲主证,又加肠鸣,沥沥有声,典型的肠间水气证。伤于食寒饮食,肠胃伤寒,水停肠间。肠间水气阻遏中气,升降不行,是以腹满。苔白滑者,肺气不降,津液凝瘀也,口渴不欲饮者,火升作渴,水停中满则不欲饮。脉弦者,水气内停,肝气郁阻,木郁疏泄,故大便日3次。此病根就是肠间有水,用在多的疏肝健脾药也不行,用在多的附子细辛也不行,主要是不对症,肠间水气,瘀滞内壅,实必实治,肠间水气,阻滞胃肠运行,补气扶阳疏肝,俱不能行,必须破结行水,排决瘀滞,是为对证之治。肠间水气不去,病程长达十年之久。一次吃数支冰棍,典型的伤寒病。本方对比《伤寒》吴茱萸汤病例,也是吃冷饮过多而伤,一伤阳明,阴极而厥,一伤肠结,饮结阻滞。典型的伤寒病。本案只用了3剂,感觉有点少,可以多用几天。原方是丸药,此改成汤剂,渴而欲饮,可以加芒硝,没加也行,水去胃降火降,则不渴也。
附二,医案,痰饮闭经(网摘)
付某,女,35岁,素体健壮,因怒气而逐渐食少,形瘦腹大,闭经,腹内漉漉有声,对坐即能听到,自言腹满甚,口干舌燥,舌淡苔薄白,脉沉细而弦,询知闭经,已延医数人,有按瘀血论治者,有从血亏论治者,有从气血两虚论治者。今脉症合参,证属痰饮阻经,当用已椒苈黄丸,处方;
防已10克,川椒目15克,炒葶苈子10,大黄10克,
水煎2剂,服药后当晚泻下痰液水一瓷脸盆余。泻后感乏力,但腹中舒适,有饥饿感,脉象弦也减,此为药已中病,隔天在服一剂,嗣后又泻下痰饮一次,量约前次的一半,遂觉用周身舒适,饮食增加,宗“衰其大半而止”之旨,嘱停药之后,饮食调养。月后随访,经月已通,康复如前。
论;本条腹满,口干舌燥,腹内漉漉有声,对坐即能听到,此提纲主证。肠间水气,阻遏中气,升降不行,故腹满,口干,腹内有声。前医皆误治闭经,而失肠间水气。
腹大有声,对坐即能听到,居然泻下惊人的一瓷盆,从本案看,此可以先用汤攻下,把肠内积聚瘀浊,壅满亢实先泻下,泻下之后,在用丸药缓攻也行。腹大壅满之亢实者,可以先用汤下,此案也没有固化教条的非用丸药,此经验值得学习。前延之医,也是中医,肯定没有学好《伤寒金匮》,可能压根就没学过。
肠间水气,本案形瘦腹大之证象,与血结大黄丸,形瘦腹大之证象,比较结近,临证一定注意,皆是邪结成实,实则实治,己椒苈黄丸,破肠结之饮,运肠腑之瘀滞,大黄丸,破干血之结,缓急而建中。大黄丸不欲食,已椒苈黄丸,胃气不降,当也不欲食,不能食。
本条形瘦腹大,腹内漉漉有声,是已椒苈黄丸证。但合其闭经之证,容易误导,又近大黄甘遂汤证,水与血结,少腹满,注意区别。不知此为肠间水气,误从闭经治之。前医数人,皆治其闭经,而不知水结。本条闭经之证,肠间水气,是为病根。胃肠为腑,而主容受,痰结气滞,不能运行,则水气不化,壅满于肠,故见腹大腹胀满也。有的患者,大便也能拉出来,仍是水气不去,但仍腹大满,口舌干燥,渴不欲饮,或燥渴多饮。
痰饮之病,因于水寒土湿,总是气虚湿盛。痰饮之病,“当”以温药和之,是为一定之理。痰饮停滞,则用行滞之法,故痰停心下而不去,则半夏甘遂汤,痰停肠间结滞不去,则已椒苈黄丸。痰浊停滞不去,则对症论治。补气扶阳,俱是无用。邪去气行,则升降复常。本方还有治疗肺心病等等。
附三,医案,支饮咳喘,肺气肿,肺心病(网摘)
王某,女,60岁,有慢支,肺气肿病史20余年,每因感寒而发。入院前因咳喘,不能平卧,伴双下肢浮肿3天,在医院诊为慢支,肺气肿,肺心病,全心衰,给予强心,利尿,抗感染,解痉平喘等西药治疗,取效不显,于1990年12月28日住院。诊见,咳嗽,咯白沫痰,清稀量多,气喘不能平卧,面唇紫绀,汗出湿衣,尤以头面部为甚,腹胀满,恶心欲吐,双下肢浮肿,按之如泥。颈静脉充盈,双肺底闻及湿罗音,心率每分钟128次,律齐,无杂音,双下肢凹陷性水肿。舌淡胖边有齿痕,苔白腻,脉细数。治法;已椒苈黄丸
汉防已10克,生大黄10克,椒目8克,葶苈子20克。
服1剂后,水泻数次,腹胀得减,水肿亦消;又1剂后,水泻尤甚,汗出随之减少,气喘亦平。继以温肺消导法调理,旬日而愈。按语;水饮内停,凌射心肺,已椒苈黄丸,前后分消,使水有出路,邪去则安矣。(此是破结,是邪结导致,气化不行,气不化水,不是泄水,而是破结行滞,不是泻水)
论;本条典型的水气病与痰饮病结合。肠间水气,腹满,已椒苈黄丸的提纲,可以和水气八的提纲合起来,以助理解,脉紧而弦,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间。此水不沾流,是为停瘀之故,水停壅滞,已椒苈黄丸,决壅泻满也。
本条病例,肺肿慢支,心衰,咳嗽,清稀涎沫量多,气喘不卧,恶心欲吐,头上汗多,皆是上盛之证,上盛之久,必见下虚,水气泛滥,下肢浮肿。此皆是水结于肠,气逆于上,火逆不降,则心率每分128次,故脉细数,肺气不降,津液凝瘀,填塞胸膈,则舌苔白腻。此20年的肺气肿与肺心病,俱是因肠间水气之病根也。水在下而气上逆,气郁化饮,则上盛而病。留饮在下不去,气不降则肺心病不解。留饮在下,气格于上,气水不能互化,则上见肺气肿,下见腿水肿。此患者20年的肺气肿,皆因此肠间留饮不去,病根不除。痰饮之病,“当”以温药和之,此是常湿,饮因湿而来,若成留饮伏邪,当行瘀决壅,以排决水饮,温之不愈。饮结于肠,气肿于上,肿于上则为病之外现,水结于肠,则为瘾藏伏邪,此即是疑难病也。
附四;唐祖宣医案,昏迷
马某,男,44岁,6月16日诊治,有肺心病十余年,近半年来咳逆喘促,时呈昏迷状态,西医诊断为呼吸性酸中毒,静脉注射葡萄糖,碳酸氢钠等,症状缓解片刻,旋即恢复原状,证见;面色青黑,呼吸喘,喉中痰鸣,呈阵发性神志模糊,心悸四肢厥冷,二便闭结,舌质紫,苔黄腻,脉细数,动而中止。此属痰热结聚,正虚阳衰,肺失宣降,清浊易位之证,治当化痰降逆,扶正回阳,处方;
汉防已15克,葶苈子5克,椒目5克,大黄9克(后下),附子,干姜各12克,炙甘草15克,党参20克,茯苓30克
服药后,便黑色脓液样粪小半盂,神志略轻,四肢转温,继以上方加减,连续服用一周,神志清醒,咳喘减轻,继以纳气温肾之剂,调治好转。
论;本条医案,没有言腹大等证,便有二便闭结。肠间水气,皆有大便不正。从方论,此是肠间水气。此肺心病,也是十年,此病的病根也是肠间水气。肠间水气,停瘀不流,则气逆不降,伏邪不去,气肿之病,永不能愈,必须破之。咳逆喘促,气逆盛于上,时昏迷者,也是厥逆,厥阳独行于上也(此对比阴颠之昏迷,也是厥阳),面色黑者,太阳寒水不降,经气上逆也。喉中痰鸣,心悸,四肢厥冷者,胸膈壅塞,痰阻隧窍,气不四达。舌紫者,是缺氧,气滞而血瘀之象也。苔黄腻者,肺津凝瘀,土湿之黄,胸膈湿热也。脉细数者,细为阴阳俱虚,数阳逆不降。本方是温药和之,破药破之,温破合用。葶苈子,椒目,剂量太小。试想此病,或先不用温之,直接已椒苈黄丸,大剂破之,结开气降,水流气散,在温药和之也不迟。
综述;留饮在下,肠间水气,阻遏中气,气逆不降,总是上焦偏盛,根据网上诸多病例,收集一下病证,以供参考。提纲纲主证;腹满,口舌干燥。还有最典型的肠鸣,漉漉有声。另一个典型的就是大便不正常,日便多次,或闭结不出,各种杂象。肺心病,肺气肿,哮喘,或嗳气吞酸,或有腹水等。核心理论;留饮于下,气盛于上,气壅于上,气逆于上,则见上下各种杂象。