学习肱骨外上髁炎
（一）解剖
肘关节由肱骨下端和尺桡骨上端包在一个关节囊内所构成，由关节囊、韧带、骨间膜及肌肉等软组织联系和保护。肘关节的功能是前臂屈伸与旋转。
肘关节包括3个关节：肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节。
肘后三角：当肘关节前屈至90°时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁（肘部三大骨性标志）三点连成一等腰三角形称肘后三角。
肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。
（二）网球肘定义
网球肘（即肱骨外上髁炎）顾名思义多发于网球运动员，是指因急慢性损伤而致的肱骨外上髁周围软组织的无菌性炎症，以肘关节外侧疼痛、旋前功能受限为主要临床症状。
实际上是桡侧腕短伸肌（ECRB）或伸肌总腱（EDC）的肌腱变性，或伴神经性炎症。桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。）
肱骨外上髁区域是前臂伸肌总腱的附着处及旋后肌的肌起点，反复的伸肘伸腕动作，使前臂伸肌在肱骨外上髁的附着处产生慢性积累损伤，伸肌总腿撕裂、变性、水肿等炎症改变以及肱骨外上髁骨膜炎, 肱骨外上髁区域的无菌性炎症导致粘连、增生、挛缩、瘢痕的形成，进而刺激或卡压局部微血管神经束，引起肘外侧的疼痛。
（三）病因病理
病因：
本病发病可因急性扭伤或拉伤而引起，多因前臂旋转用力不当而引起肱骨外上髁桡侧伸肌腱附着处劳损，最常见的是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤，特别容易发生在35到50岁的患者身上，多数患者发病缓慢，一般无明显外伤史。
亦可由于前臂在旋前位时，腕关节的反复背伸活动，肱骨外上髁附着处的伸腕肌腱过度受牵拉，而发生劳损或扭伤。
同时，骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。 有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断，而受损的肌腱则继续破坏破坏肌腱的修复。Cyriax教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤，因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。
病理：
由于反复损伤，腱纤维的肱骨外上髁部发生撕裂、出血，形成骨膜下血肿，继而机化、骨化，导致骨膜炎，产生肱骨外上髁骨质增生（多呈一锐边或结节状）。
病理组织切片检查，为透明样变性缺血，故又称缺血性炎症。有时伴有关节囊撕裂，关节滑膜因长期受肌肉的牵拉刺激，而增生变厚。
（一）临床特征：
1.症状：
初期，只是感到肘关节外侧酸困和轻微疼痛，患者自觉肘关节外上方活动痛，疼痛有时可向上或向下放射，感觉酸胀不适，不愿活动；
在靠近肱骨外上髁的位置有压痛；
前臂旋转活动时可疼痛；
肘伸直时，被动屈曲手腕疼痛加剧。
2.体征：
在肱骨外上髁的远端Icm内有明显固定的压痛点，'Mills试验阳性(又称为伸肌腱牵拉试验：嘱患者肘伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，发生肘外侧疼痛为阳性，或患者前臂旋前位，作对抗外力的旋后运动，发生肘外侧疼痛为阳性，可见于肱骨外上髁炎。)（肘关节屈曲,手部握拳,然后将前臂完全旋前,再将肘关节伸直, 可引起肱骨外上裸处剧烈疼痛,即为Mills试验阳性）。
3.影像学检查：
x线片检查一般无骨质异常,病史较长者可偶见肱骨外上髁钙化阴影,骨膜反应或肱骨外上髁粗糙等。
（二）体格检查
1.特殊试验：
A.腕伸肌紧张试验：
方法：患者取坐位，医者位于其前方，一手握住患者肘部，屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住手背部使之被动屈腕，然后于患者手背部施加阻力，嘱患者伸腕。
意义：阳性体征，肱骨外上髁处发生疼痛。
B.Mill实验：
方法：患者取坐位或站立位，医者位于其前后，嘱患者前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。
意义：阳性体征，在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛。
2.其他检查：
A.颈椎的检查：因为C5-C6或C6-C7的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎、行Spurlings试验，观察是否会引起肘关节外侧疼痛。
B.肩关节功能检查：包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡，有症状的上斜方肌/下斜方肌强度比高，肩胛骨的稳定性很重要，如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点，肩关节功能将明显受限。
C.伸腕肌功检查：网球肘也可能与肌肉不平衡有关。
D.肱骨外上髁触诊：可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。另外，患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降，是网球肘的稳定和敏感诊断指标，所以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。
E.神经方面检查：诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状，如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。有研究发现5%肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫，因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在Frohse弓(旋后肌腱弓)后面经过。
F.评估颈神经根是否受压：颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛，有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。
（三）鉴别诊断
1.肘关节外伤性骨化性肌炎：以肘关节活动障碍为主要症状，X线片间肌间隙有钙化阴影。
2.肱骨内上髁炎：肘部疼痛部位在内上髁部。
治疗目的：增加局部组织痛阀，改善局部组织血液流量，促进组织的修复，松懈粘连，缓解滑膜与韧带紧张，恢复肘关节的活动功能。
治疗原则：疏筋通络，理筋整复，活血化瘀。
（一）保守治疗
保守治疗的方法较多，有主要以缓解症状为目的的，也有病因治疗的。但是，由于个体差异，目前仍无统一的治疗标准。
1.局部注射
局部药物注射是治疗肱骨外上髁炎一种常用而行之有效的方法，为临床广泛应用。2%利多卡因5ml，地塞米松5mg，维生素B1100mg，痛点直接注射或曲池加痛点注射 (作曲池注射后,缓慢出针至皮下时改变方向再刺向痛点注射)，隔日1次或每周2次，现在多使用曲安奈德配合利多卡因治疗。也有研究认为，局部药物注射治疗网球肘有很好的短期疗效，但长期疗效不甚理想。
2.理筋手法
患者正坐，术者先用拇指在肱骨外上髁及前臂桡侧痛点处弹拨、分筋；然后术者一手由背侧握住腕部，另一手掌心顶托肘后部，拇指按压在肱桡关节处，握腕手使桡腕关节掌屈，并使肘关节做屈、伸交替的动作，同时另一手于肘关节由屈曲变伸在肘后部向前顶推，使肘关节过伸，肱桡关节间隙加大，如有粘连时，可撕开桡侧腕伸粘连。
3.小针刀疗法
小针刀疗法在治疗肱骨外上髁炎上有显著疗效。小针刀能直接作用于病变部位，可有效解除粘连、剥除瘢痕组织，从而解除血管神经的卡压，松解肌紧张，同时通过对病灶处神经末梢的机械性刺激，使局部组织细胞活性增强，激活病灶组织的新陈代谢，达到功能恢复。
操作：局部麻醉后患侧伸肘位，术者左手拇指在桡骨粗隆处将肱桡肌拨侧，将小针刀沿肱桡肌内侧缘刺入，直达肱桡关节滑囊和骨面，做切开剥离2～3针刀出针，无菌纱布覆盖针孔后患肘屈伸数次。
4.中医膏药贴敷
该法适合于早期发病及疼痛症状较轻者，具有无损伤，疗效确切、精神负担轻等优点，深受患者喜爱；缺点是治疗时间较长，易造成皮肤过敏。
5.中药熏蒸
中药熏蒸疗法是将热疗与药疗相结合的一种方法，热疗可使血管扩张，促进局部血液循环，此时配合药疗，可以使药物更好地吸收，在熏蒸的同时可以配合局部手法按摩，起到事半功倍的疗效。
6.针灸辨证治疗
目前临床上采用针灸治疗肱骨外上髁炎较常见，它的优点在于疗效确切、无副作用，缺点在于治疗周期长。一般选用曲池、阿是穴为主穴，根据病症的不同辩证选取尺泽、手三里、合谷等穴位。临床研究表明，隔姜灸和艾灸可温通周围经络、有效镇痛，疗效更为显著。
7.口服药物
可口服阿司匹林或非甾体类起到消炎镇痛作用的药物。
8.物理治疗
A.光疗法
包括红外线疗法、紫外线疗法、激光疗法等，可以加速肘部血液循环促进新陈代谢和肘部炎症物质的吸收。
B.冰敷法
特别是发病早期，冰敷是非常有效的方法，可起到镇痛和减少局部炎性渗出的作用。但此疗法仅适用于早期轻症患者，而且不能除根，仅能帮助缓解病痛。
C.超声波疗法
超声波的机械作用可软化组织、增强渗透、提高代谢、促进血液循环、刺激神经系统及细胞功能；超声波的温热作用能软化肘部损伤的肌肉肌腱、降低神经兴奋性，起到明显的镇痛作用。
（二）手术治疗
适用于极少数症状严重，或经长时间保守治疗无效者。术式可选用伸肌腱起点剥离松解、环状韧带部分切除、桡侧腕伸短肌腱延长、肌皮神经血管术切除或旋后肌浅层筋膜弓切开，桡神经深支松解术。
第一阶段：急性期（ Acute Phase ）
1.目标：
减少炎症，减轻疼痛
促进组织愈合
延缓肌肉萎缩
2.牵伸练习，增加灵活性
腕的屈伸练习
肘的屈伸练习
前臂的旋前旋后
3.理疗：
高频、药物渗透、超声波
第二阶段：亚急性期（ Subacute Phase ）
1.目标：
提高柔韧度
增加肌肉力量和耐力
增加功能联系，以达到恢复功能的效果
加强向心和离心的力量练习
注意所涉及肌肉的活动度练习：腕的屈伸、肘的屈伸和前臂的旋前旋后
2.肩关节的肌肉力量练习
3.继续柔韧度的练习
4.在功能训练之后冷疗
5.开始逐渐回到有对抗的日常的训练当中（注意：加护带）
第三阶段：慢性期（ Chronic Phase ）
增加肌肉耐力和肌肉力量 维持并提高灵活性 逐渐恢复高水平运动活动
康复进展：
1.休息2~3周，期间严格限制活动
2.在治疗期间，在无痛范围内，可以开始Submaximal exercise（低于最大力量）的力量练习
注：疼痛是康复进程中的一个重要指征
3.下面的练习都应该遵循循序渐进的方式进行：
主动和被动的关节活动度的练习应该在损伤后立刻进行；
在损伤后可以做肘关节的屈伸和旋前旋后的轻微的等长练习；
轻量级（1~2磅）的等张屈肘练习、伸肘练习和前臂的旋前旋后练习；
必要的护具（运动时带，非运动时不带）；
向心练习和离心练习，注意加入爆发力的练习；
功能性训练应该逐步加入正常体育活动中的力量练习和对抗性压力练习，这些可以通过改变训练的频率、强度和持续时间来达到训练目的。