刘英锋 | 从中焦湿热论治慢性疲劳综合征
慢性疲劳综合征(CFS，简称慢疲征)为西医病名，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响人们的生活质量，现代医学目前尚无理想的治疗办法。中医学从劳损、湿郁等角度探讨慢疲征的有效治疗方法，并显示了极大的潜力。刘英锋教授擅长以系统辨证的方法诊治内科疑难杂症，笔者跟随其临证学习，受益匪浅，其对慢疲征的诊治，不拘泥于脾胃气虚、血虚肝郁等通常观念，特别注重从中焦湿热病机辨证论治，疗效颇佳，现将其辨证思路及临床经验总结如下。
慢性疲劳综合征是现代快节奏生活方式下出现的一组以长期极度疲劳为突出表现的全身性不适病变，可伴有头晕、头痛、失眠、健忘、低热、肌肉关节疼痛和多种神经精神症状，基本特征为体息后不能缓解，理化检査没有器质性病变。具体表现可分为若干现症点:主要为身体疲劳、精神疲劳、呼吸疲劳、消化疲劳以及心脑血管系统的疲劳等。这些现症都比较集中地指向了脾胃肝胆的气血失常，其中显而易见的是脾胃气虚、血虚肝郁等虚性病机，而易于忽略的是脾胃湿热、肝胆郁阻等实性类型。
在中医行业内，以往理念上比较通行的观点认为:脾胃功能失调，以致气血不足是导致慢疲征发病的关键因机。因为脾胃为气血后天生化之本，四肢之所禀、头窍之所依，莫不因脾胃功能受扰而气血化源与升发不足，气血、清阳无以实机体，因而出现体力、精力之疲象。正如《素问・太阴阳明论》所云:“四肢者，皆禀气于胃，而不得至经，必因脾乃得禀”。因此，治疗主张以健脾益胃、补气养血为主。在辨证分型上，则以脾肺气虚、心脾两虚、肝脾失调、脾肾阳虚、脾虚湿盛五者为常规类型。
刘英锋教授认为:在古代社会条件下，百姓饱受战争之苦、生存之忧，本病疲劳之象，不仅有因脾胃气虚、清阳不升而引起者，还有因血虚肝郁、气机不振而引起者。但在当今社会条件下，人们生活水平提高，日常饮食补品繁多，聚餐饮酒机会增多，加之宣传媒体商业诱导，从众心理购买补品成为当下流行风气，致营养累积太过之人众多；另一方面，生活方式趋于多坐少动、喜暖避寒，尤其身居江南流域，气候暖湿，使聚湿生痰积热机会大大增加，因此，当下慢疲征的发生虽然仍与脾胃肝胆关系密切，但属中焦(太阴、阳明)湿热、痰热困阻清阳，气血不能宣畅升达者不在少数，因而脾胃湿热型慢疲征越来越多见。其因多为过食肥甘、嗜食辛辣而致食伤脾胃，运化失职，湿热内生，侵淫经脉，营卫运行受阻；或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，侵淫筋脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养而致疲劳乏力。《素问・生气通天论》有云:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”此本指湿热生痿之理，然湿热产生的慢疲征其理也类似于此。
湿热型慢疲征的疲劳表现以肢体疲倦、身体困重为主。若湿热从外受者，常伴有肌肉关节的酸软疼痛，甚至伴现低热而手足自温；若湿热从内生者，常伴有痞满胸闷，甚至伴现头重头晕。无论湿热外受或内生，都可伴现口黏，或渴不欲饮，舌偏暗红、苔较厚腻，脉细缓或软，甚至兼有不流利，若郁热较重时则见关脉偏旺。
湿热型慢疲征的病位主要关乎脾胃，有时也与肝胆有关。以太阴脾经湿热为主者，方用三仁汤加减，见气虚少气者可合防己黄芪汤。以阳明湿热为主者，方用甘露消毒丹加减，见肌肉关节酸痛者可加防风、秦艽；若兼涉肝胆气郁而胸闷脘胀者，可加柴胡、枳壳、竹茹；若兼涉上焦湿痹咽梗者，可合上焦宣痹汤(郁金、枇杷叶、白通草、射干、豆豉)。
5.1嗜酒疲劳案
李某，男，24岁。2014年9月25日初诊。患者自诉易疲劳5年余，加重2年。5年前无明显原因出现易疲劳，活动后缓解，近2年明显加重。现症:人倦怠喜卧，精神体力不佳，腹部怕冷，腰背酸软而不痛，睡眠佳，伴鼾声。平素因工作原因饮酒偏多，饮后便意明显，大便日行1次，质软偏溏，欠畅，小便色偏黄，尚利。舌质青红，苔根后部黄厚腻，脉略沉弦滑偏迟。望诊:形体白胖。辨证属阳明痰湿郁热，湿热致痿。治以宣湿透热、芳香理气，方用甘露消毒丹加减。处方白豆蔻6g，藿香10g，茵陈15g，石菖蒲10g，浙贝母10g，连翘10g，薄荷6g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草6g，防风10g。12剂。
复诊:疲劳明显减轻，精神体力好转，舌苔腻减。继进上方14剂，嘱其清淡饮食，忌食辛辣油腻，加强身体锻炼。后诸症逐渐缓解，随访半年未发。
按:本病的治疗关键在于辨清虚实所致疲劳。脾胃为后天之本、气血生化之源，主人体之肌肉、四肢。若脾胃运化失常、化源不足，气血清阳无以实机体则见身倦乏力。湿热闭阻中焦，气血运行不畅，致筋脉失于濡养而致疲劳。故治以宣湿透热、芳香理气、健运脾胃，使气血运行通畅，肢体得以濡养。方用甘露消毒丹加减，加苍术、厚朴助化湿理气，加防风祛风胜湿。
5.2肥胖乏力案
何某，男，40岁。2014年9月初诊。自诉:全身乏力1年余。1年前因在新装修房屋内居住1d后，开始出现全身乏力，懒散不欲活动。经西医检查无异常(未见报告单)。现症嗜睡，甚可昏睡1d，全身乏力，喜卧，频打哈欠，眼眵干。渐发面部湿疹10余年，色红、瘙痒、起皮屑，面部秽浊。平均每月发作1次，发作时进食伴作呕，口淡无味，饮食可，大便3、4日一行，不干结，需怒责，小便不能自己。体形胖壮(注:近1年因行动不便而体重增加)，语声尚洪亮。舌质稍红，苔淡黄、中厚，脉弦带滑。
辨证属素体湿热、风邪引动。治以清热化湿、祛风行气，方用甘露消毒丹加减。处方:白蔻仁6g（后下），藿香10g，茵陈20g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘10g，刺蒺藜10g，秦艽15g，蚕沙15g，浙贝母10g，射干6g，薄荷6g（后下），白通草6g，杏仁10g，薏苡仁20g，赤小豆10g。18剂。
复诊:观其反应较前灵敏，活动迟缓减轻，欲与人交流，声音较前洪亮。自诉服上药后活动次数增加，可主动做少量家务，乏力疲劳感明显减轻，面部湿疹减少，小便稍急，但能自已。舌质淡红，苔薄白。热退，湿邪尚残留，守方去黄芩，加泽泻10g、茵陈15g。继服10剂后，乏力疲劳大减，体力改善，病情得到控制。
按:此患者诊断为痿证。形体胖，语声尚洪亮，起病较急，脉弦滑有力，可知并非一般的因虚致痿。形体胖壮，考虑素体痰湿；嗜睡、喜卧、打哈欠，乃痰湿为阴邪，闭阻气机，蒙蔽心神所致。湿邪闭阻中焦，脾失健运，不能运化水谷、布敷水津、营养肢体，所以患者觉全身乏力，口淡无味，大便3、4日行，需怒责，因湿邪为主，所以便质不干；小便不能自已，为湿热下迫，郁于膀胱所致。舌质稍红，苔淡黄、中厚，脉弦带滑，为湿热之象。患者渐发面部湿疹10余年，色红、瘙痒、起皮屑，面部秽浊，为阳明营分郁有风湿热，风盛则痒，湿盛则见疹，热盛则色红。起病突然，应考虑是否挟杂善行数变之风邪。辨证分析以中焦湿热、脾失健运为关键症结，治则应对证治疗，兼顾对症治疗，故用甘露消毒丹清热化湿、祛风行气，加秦艽清热祛湿、刺蒺藜祛风。
以上两则病案用方均选用甘露消毒丹加减，主以芳香开窍、宣湿透热，兼以理气为治，辛苦香渗并用(茵陈配藿香，白豆蔻配薄荷，石菖蒲配连翘)内外上下分消(射干配贝母，黄芩配滑石、木通)，常用于治疗阳明湿热蕴蒸弥漫表里上下之证，对因实(阳明湿热)致虚之疲乏无力之症也常能取得较为理想的疗效。刘英锋教授评价此方“清热而无苦寒凝闭之虑，化湿而无香燥助热之忧”，其于临床治疗湿热型慢疲征确能累见奇效。
