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终于也借此机会把ACR2020痛风治疗指南的全文译文搞定。需要注意的是，国内医疗环境与国外有显著不同，在一些问题的推荐上只能作为参考......
美国风湿病学会(ACR)制定和/或认可的指南和建议旨在为特定实践模式提供指导，而不是规定对特定患者的诊治。ACR认为，遵守本指南中建议是自愿的，最终由医生根据每位患者的具体情况决定其应用。指南和建议旨在促进有益或理想的结果，但不能保证任何具体的结局。根据医学知识、技术和实践发展，ACR制定并认可的指南和建议需要定期修订。ACR建议并非旨在规定支付或保险决策，引用ACR指南的药物处方集或其他第三方分析应说明这一点。这些建议不能充分传达病人诊治的所有不确定性和细微差别。美国风湿病学会是一个独立的、专业的、医学的和科学的学会，不保证、担保或认可任何商业产品或服务。
目的：为痛风治疗提供指导，包括降尿酸治疗(urate-lowering therapy，ULT)适应症和优化使用、痛风发作的治疗、生活方式和其他药物建议。
方法：制定了57个PICOs（population, intervention, comparator, and outcomes；人群、干预、比较和结局）问题，随后进行了系统文献综述，包括网络荟萃分析，根据建议GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，评估分级、发展和评估)方法和患者输入对可用证据进行评级。使用群体共识流程来撰写最终推荐，并将推荐强度分为强推荐和有条件推荐。
结果：产生了42项建议(包括16项强推荐)。强推荐包括：
对所有痛风石性痛风、痛风引起的放射影像证实的损害或频繁痛风发作的患者进行ULT（降尿酸）治疗；
别嘌醇是首选一线ULT，包括中重度慢性肾病患者（CKD，分期> 3)；
使用低剂量起始，包括别嘌呤醇(≤100mg/d，慢性肾病可更低计量)或非布索坦(< 40mg/d)；
一种达标治疗管理策略，其中ULT（降尿酸治疗）剂量调整由一系列血清尿酸盐(SU)检测值指导，SU目标为< 6 mg/dl。
当开始ULT时，强推荐同时进行至少3-6个月的抗炎预防治疗。
对于痛风发作的治疗，强烈推荐使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌内)。
结论：使用GRADE方法，并基于当前文献证据和患者偏好的共识过程，该指南为临床医生和患者提供了痛风治疗决策的指导。
介绍
痛风是最常见的炎症性关节炎，在美国约有920万成人(3.9%)患有痛风(1)。虽然痛风的病因已被充分了解，并且有有效且廉价的药物治疗痛风，但诊治质量不足仍然存在(2-4)。2012年美国风湿病学会(ACR)痛风管理指南(5，6)和其他国际专业学会指南推荐使用降尿酸盐治疗(ULT)的达标策略(7-10)。尽管有这些建议，但在过去20年里，ULT的利用率没有增加。对ULT的依从性仍然很差(2，11)，是7种常见慢性疾病治疗中依从性最低的(12)。使改善依从性的努力复杂化的是，由于支持达标治疗推荐的证据质量低，此前2012年ACR痛风管理指南受到了批评(13，14)。自2012年ACR痛风管理指南发布以来，已经进行了几项临床试验，为痛风的管理提供了额外的证据，导致ACR指南小组委员会确定新指南是合理的。
为增加可读性，方法学调整在文章后......
结果/推荐
药物ULT的适应症
强烈推荐以下任何疾病的痛风患者选择ULT治疗:
≥1皮下痛风石；
可归因于痛风的放射影像学损害证据(任何形式)；
或痛风频繁发作，频繁定义为每年≥2次。
从ULT网状META分析（NMA)和普瑞凯西（pegloticase）(21-23)和雷西那德（lesurinard）(24)随机临床试验(RCT)中，有高度确定性的证据表明ULT在降低痛风急性发作（flare）频率(23-26)、痛风石(21，23)和SU浓度(23-26)方面的疗效。尽管许多患者小组参与者报告说，在经历了对炎性症状和痛风石的更好控制后，他们最初对开始ULT试验犹豫不决，但他们成为该试验早期条款的坚定倡导者。
有条件地推荐既往经历过> 1次痛风急性发作（flare）但痛风急性发作不常见 (<2/年)的患者开起始ULT。
对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT治疗的潜在临床获益将低于ULT治疗对负担更重的痛风患者的获益。在一项随机分配接受非布司他(相对于安慰剂)治疗的单一研究中(证据确定性适中)，既往发作次数≤2次(且前一年痛风发作次数不超过1次)的患者发生后续发作的可能性较小(30%对41%；P <0.05) (27)。
发作不频繁患者的特定特征(例如SU浓度> 9 mg/dl，CKD，CVD)，可能会影响风险效益评估，但由于这些分组的数据不足，投票小组认为这些情况不需要针对这些分组的更强ULT推荐。
在经历首次痛风发作的痛风患者中，有条件地推荐不要启动ULT治疗。然而，有条件地推荐对同时患有中重度CKD(分期≥3期)、SU浓度> 9 mg/ dl或尿石症的患者启动ULT。
在“不复杂uncomplicated”痛风患者首次痛风发作后有条件地推荐不要开始ULT治疗的同时，投票小组考虑了患者小组的意见，并认识到可能有患者更有愿意(或受益于)ULT治疗，强调了共同决策的必要性。如上所述，来自RCT的≤2次既往急性发作(且前一年不超过1次痛风发作)患者的数据支持ULT降低SU浓度和痛风发作风险的获益(27)。对于中度至重度CKD患者(例如分期> 3)，痛风进展和临床痛风石发生的可能性更高(28-30)。此外，痛风发作的治疗方案在该人群中有限，使用ULT可能有额外的获益来防止肾脏疾病的进展(31)。同样，SU浓度显著升高(> 9 mg/dl)的患者更可能发生痛风进展(26，32)。对于有尿石症病史的患者，别嘌呤醇和非布司他可获益，因为这两种药物比安慰剂更能降低24小时尿尿酸排泄(33)。在草酸钙结石和高尿酸血症患者中，别嘌呤醇(300mg/天)在降低3年结石相关事件发生率方面优于安慰剂(34)。
有条件地推荐在无症状高尿酸血症患者中不起始ULT治疗。
对于无症状高尿酸血症患者，RCT(旨在研究CVD结局)显示3年内痛风发作事件显著减少。然而，ULT组和安慰剂组的痛风发生率均较低(< 1% vs 5%) (35，36)。换句话说，24名患者需要接受ULT治疗3年，才能防止单次(偶发)痛风急性发作。根据观察性研究，在SU浓度> 9 mg/dl的无症状高尿酸血症患者中，仅20%在5年内发生痛风(32)。投票小组认为，平均而言，对于大多数无症状高尿酸血症患者(包括合并CKD、CVD、尿石症或高血压的患者)，ULT的获益不会超过对大量不可能进展为痛风的患者的潜在治疗成本或风险。超声或双能量CT等影像学检查发现有MSU晶体沉积的无症状高尿酸血症患者也是如此。
痛风患者初始ULT选择推荐
对于所有患者，包括中重度CKD(3期以上)患者，强烈推荐别嘌呤醇作为首选一线治疗药物。
鉴于别嘌醇在适当给药时的疗效(通常要求剂量> 300mg/天[37]， FDA批准的最大剂量800mg/天[38])、耐受性、安全性和较低的成本，投票小组强烈推荐别嘌醇作为首选一线药物。使用较低的起始剂量可缓解别嘌呤醇超敏反应综合征（allopurinolhypersensitivity syndrom，AHS）特有的安全性问题(39，40)。投票小组指出，由于费用差异和后一种药物的潜在不良作用，在服用普瑞凯西（pegloticase）之前，口服药物的最佳试验是适当的。
对于中重度CKD(分期≥3期)患者，强烈推荐选择别嘌呤醇或非布司他而非丙磺舒（probenecid）。强烈推荐不要选择普瑞凯西（pegloticase）作为一线治疗。强烈推荐开始低剂量别嘌呤醇(≤100mg/天，CKD[期≥3]患者更低)和非布司他(≤40mg/天)治疗，随后开始较高剂量调整。有条件地推荐开始低剂量丙磺舒（probenecid）(500 mg，每日一次至两次)治疗，随后向较高剂量开始调整。
较低的任何ULT起始剂量可降低与引发相关的痛风急性发作（flare）风险(41)。患者小组表示强烈倾向于采用更安全的ULT处方方案，而非替代方案(例如从较高的剂量开始)，通过降低起始剂量随后增加剂量，即使此类方案需要更多的抽血和就诊，而替代方案(例如从较高的剂量开始)可能招致更多的风险。CKD患者甚至需要考虑更低的初始别嘌呤醇剂量(例如≤50mg/天)。虽然较高的起始剂量和CKD与AHS风险相关(39)，但CKD患者可能仍需要剂量调整至300mg/天以上才能达到SU目标(42，43)。一项人群药代动力学-药效学研究显示，较大的体型和利尿剂使用提示需要较高的别嘌呤醇剂量以实现较大的尿酸盐减少。肾功能恶化对尿酸盐减少仅产生中度负面影响(44)。其他研究表明，在该人群中可以安全地增加别嘌呤醇的剂量(40，45)。
给予伴随的抗炎预防治疗(例如秋水仙碱、非甾体抗炎药[NSAIDs]、泼尼松/泼尼松龙)优于无抗炎预防治疗。
根据8项RCT(41，46-52)和2项观察性研究(53，54)，有中度确定性的证据支持在开始ULT治疗时使用抗炎预防治疗的强有力推荐。推荐在ULT开始后至少持续3-6个月进行预防，因为持续时间越短，在停止预防后越容易出现痛风发作(55，56)。停药后，推荐监测痛风发作活动，如果患者继续出现痛风发作，则根据需要继续抗炎治疗。
强烈推荐持续进行3-6个月的抗炎预防治疗，而非＜3个月，如果患者继续出现痛风发作，则进行持续评估并根据需要继续进行预防。
起始ULT的时机
当患者经历痛风发作提示决定需进行ULT时，有条件地推荐在痛风发作期间起始ULT，而不是在痛风发作消退后起始ULT。
在痛风急性发作期间起始ULT治疗在概念上有好处，包括在同时进行的痛风发作访视期间开始治疗所提供的时间效率，而不是让患者冒着无法返回并起始ULT治疗的风险。此外，患者小组的意见强调，由于与当前发作相关的症状，患者很可能形成强烈的动机服用ULT。然而，关于在痛风发作（flare）期间启动ULT的担忧包括痛风发作的潜在延长或恶化，以及患者信息过载的可能性，这可能导致痛风发作管理和长期ULT的混淆。两项小型RCT(57，58)和一项观察性研究(59)支持以下假设:在痛风急性发作（flare）期间启动ULT不会显著延长痛风急性发作持续时间或严重程度。患者小组的意见影响了最终推荐，指出他们自身同时处理与痛风急性发作治疗和ULT启动相关信息的能力，以及他们更早开始治疗以防止未来痛风急性发作等方面的偏好。与所有有条件推荐一样，可能存在患者因素或意愿的情况，在这些情况下也可能合理地支持延迟ULT启动直至痛风急性发作消退的替代方案。
强烈推荐所有接受ULT治疗的患者采用治疗目标管理策略，该策略包括ULT剂量调整和随后在连续SU检测指导下的给药，以实现比固定剂量ULT策略更优的目标SU。对于所有接受ULT治疗的患者，强烈推荐实现并维持< 6 mg/dl的SU靶标，而非不设定靶标。
推荐采用治疗目标管理策略，通过达到并维持< 6 mg/dl的SU目标来优化患者结局，而不是采用固定剂量策略。有中等和高质量的证据支持这两项推荐。在一项来自英国的RCT研究(43)中，与随机分配至全科医生指导的常规诊治(ULT给药时更常采用固定剂量策略的方法)的患者相比，随机分配至护士指导的治疗目标方案的患者在第24个月表现出更高的ULT依从性、更低的SU浓度、痛风石减少以及更低的频繁(≥2)痛风发作比例。在美国，两种独立的由药剂师主导的干预措施(均纳入了针对目标的治疗策略)在治疗依从性、SU结果和更高的别嘌呤醇剂量方面优于常规诊治(60，61)。其他研究为ULT剂量递增法实现目标SU水平提供了支持，包括CKD患者中别嘌呤醇的剂量调整(40，43)。虽然具体的剂量调整时间表留待医务人员和患者根据合并症和意愿进行个体化，但ULT调整应在合理的时间范围内进行(例如周至月，而非年)以防止“治疗惯性”(62)。与2012年ACR痛风治疗指南不同，由于缺乏额外特定阈值的支持证据，本指南没有为需要更强化ULT治疗的患者定义进一步的阈值。
有条件地推荐所有接受ULT治疗的患者接受由非医生的治疗者提供的ULT剂量管理增强方案，以优化包括患者教育、共享决策和治疗目标方案在内的治疗目标策略。
基于最近的护士主导的(43)和药剂师主导的(60，61)干预，投票小组支持通过实施治疗-目标方案而非常规诊治，利用患者教育和共享决策来增加治疗提供的获益。然而，专家组认识到，这些资源并不是在所有医疗保健环境中都可用，关键是治疗提供者(也可以是治疗医生)要教育患者并实施治疗目标方案。
ULT期限
对于临床缓解期服用ULT的患者(例如≥1年无痛风急性发作，无痛风石[63])，投票小组考虑ULT停止或减量。在一个单病例系列中，在临床缓解期且停药前SU浓度控制良好的患者中，未接受ULT后仅13%的SU浓度保持在<7mg/dl(211例中的27例)且在5年随访期内未出现痛风发作。此外，在停用治疗后SU浓度较高的患者发生痛风急性发作的频率更高，与SU水平较高相关的痛风急性发作可能性更大(37)。患者小组对ULT停药后痛风症状、痛风石或关节损害的恢复或恶化表示关切。如果治疗耐受良好且无负担，则患者小组表示倾向于继续治疗。
对接受ULT药物治疗的患者推荐
别嘌呤醇
有条件地推荐东南亚裔患者在开始别嘌呤醇治疗前检测HLA-B* 5801等位基因(例如汉族、朝鲜族、泰族)和非裔美国人患者。与HLA-B* 5801等位基因检测相比，对其他人种或种族背景的患者有条件地推荐不要在开始别嘌呤醇治疗前进行HLA-b* 5801等位基因的通用检测。如前所述，强烈推荐每日剂量≤100mg(CKD患者采用较低剂量)的别嘌呤醇起始给药，而不是从较高剂量开始给药。
HLA-B* 5801等位基因与AHS病风险显著升高相关(64，65)。HLA-B*5801的患病率在汉族、朝鲜族和泰族后裔中最高(7.4%) (66)，在非裔美国人中较低(3.8%)，在白人和西班牙裔中更低(各0.7%)(66)。据报告，在亚洲和非裔美国患者中检测该等位基因具有成本效益(每个质量调整生命年的增量成本效益< 109,000美元)(67)。与服用别嘌呤醇的白人患者相比，服用别嘌呤醇的亚裔和非裔美国人患AHS病的风险都增加3倍(68)。
对于既往对别嘌呤醇有过敏反应、且无法使用其他口服ULT剂治疗的患者，有条件地推荐采用别嘌呤醇脱敏。
支持这一推荐的证据水平很低(69，70)。投票小组认识到脱敏方案(69，70)并不常用，大多数目前执业的风湿科医生在这些方案方面的经验有限。
非布司他
对于有CVD病史或新发CVD相关事件的患者，有条件地推荐改用替代口服ULT药物(如果可获得且与本指南中的其他推荐一致)。
在投票小组会议上，对数据、患者小组的意见以及是否有兴趣提供与FDA非布司他黑盒警告一致推荐进行了大量讨论(71)。投票小组审议了来自CARES RCT (72)和2项观察性研究(73，74)的数据。在FDA要求的非布司他与别嘌呤醇CARES试验(72)中，两个研究组在主要复合CVD终点没有差异。然而，与别嘌呤醇相比，非布司他与CVD相关死亡和全因死亡(由CVD死亡驱动)的风险更高相关，但与其他3种继发性CVD结局(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或不稳定型心绞痛的紧急血管重建)无关联。这些结果的解释因高脱落率而变得复杂，且大部分死亡发生在ULT停药后(72)。此外，缺少未经治疗的对照组意味着与非布司他相关的绝对CVD风险未知。一项大型观察性研究(招募并非为CVD) 使用通过适应证解决混杂的方法显示，与别嘌呤醇相比，非布司他开始治疗的CVD风险或全因死亡率没有增加(73)。使用管理式保健数据库（managed caredatabase）的另一项研究显示，非布司他起始者中发生任何重大CVD事件的风险低于别嘌呤醇起始者，但可能尚未充分解决因适应症引起的混杂问题(74)。患者小组代表表示，只要治疗充分控制其痛风，成员愿意接受“某些”CVD增量风险。因此，对于许多有条件推荐的此类决定，当考虑将非布司他用于CVD高危患者时，医务人员和患者应参与共同决策。
尿酸促排药（Uricosurics）
考虑接受或正在接受促尿酸排泄药物治疗的患者，有条件地推荐无需检查尿尿酸。接受促尿酸排泄治疗的患者，有条件地推荐不要碱化尿液。
一项单独的观察性研究表明，24小时尿尿酸水平较高和未解离尿尿酸水平较高与尿石症相关(75)。然而，投票小组指出，24小时尿液采集或列线图检测均可能受到饮食的影响，鉴于证据水平非常低，这些困难否定了此类检测的实用性。
没有证据支持对接受促尿酸排泄治疗或碱化尿液的患者检查尿尿酸水平。投票小组支持标准的最佳实践，即已知肾结石或中重度CKD(3期以上)的患者不应接受尿酸盐治疗。对于接受促尿酸排泄治疗的患者，应接受关于充分水化的咨询，但鉴于缺乏疗效证据，无需开具碱化剂处方。
由于促尿酸排泄药物使用仍然不常见（美国国情），没有对促尿酸排泄药物的适应症进行正式表决。然而，我们同意2012年ACR痛风管理指南，即黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)治疗仅部分应答的患者可作为附加治疗改善SU控制(24，25，76)。
何时考虑改变ULT策略；
服用第一种XOI的患者，如已最大耐受剂量或FDA指示的XOI剂量，SU浓度仍持续偏高(> 6 mg/dl) ，同时持续频繁地出现痛风发作(> 2次/年)或出现非消退性皮下痛风石者，有条件地推荐改用第二种XOI，而不是添加促尿酸排泄药物。
几项雷西那德（lesinurad）研究证明在XOI治疗中加入促尿酸排泄药物的获益(25，76)。然而，我们发现没有研究直接解决上述PICO问题中的选择，导致有条件地推荐在第一种XOI失败后改用第二种XOI。
对于XOI治疗、促尿酸排泄药和其他干预措施未能达到SU目标，同时继续频繁发生痛风发作(≥2次/年)或出现非消退性皮下痛风石的痛风者，强烈推荐在当前ULT治疗期间改用普瑞凯西（pegloticase）。强烈推荐对于XOI治疗、促尿酸排泄药和其他干预措施未能达到SU目标，但痛风发作不频繁(< 2次/年)且无痛风石的痛风患者，不要在当前ULT治疗期间改用普瑞凯西（pegloticase）。
在临床试验中，将在过去18个月中有≥3次自我报告痛风发作、≥1个痛风石和痛风性关节病(临床或放射学定义为痛风引起的关节损伤)的患者随机分配到普瑞凯西（pegloticase）治疗组。患者还有别嘌呤醇治疗禁忌症，或尽管使用最大医学上合适的别嘌呤醇剂量(由治疗医师确定)治疗≥3个月，但仍有尿酸正常化治疗失败史。对于这些痛风发作频繁或皮下痛风石不消退的患者，临床试验显示接受普瑞凯西（pegloticase）治疗的患者SU浓度改善，发作频率降低(77)，痛风石减少(21)，生活质量改善(22)。然而，这些结果伴随着高昂的费用、每月两次的输液以及严重过敏反应的可能性。对于痛风发作不常见且无痛风石的患者，我们预期SU降低也有类似的获益。对于仅发作频率较低的患者，获益幅度将显著小于发作频率较高的患者，且当没有痛风石存在时，则不会有痛风石减少的获益。与重度疾病患者相比，轻度患者应用普瑞凯西（pegloticase）的危害和费用可能相似，但获益有限，且有明显危害以及非常高的费用，因此专家组得出结论，成本和危害明显大于受益。该结论，以及患者小组关于不愿每月接受两次输液以预防不常见痛风发作的有力声明，导致强烈推荐轻度疾病患者不要使用普瑞凯西（pegloticase）。
上述情况代表了痛风临床严重程度的极端情况，因此提出强烈的“赞成”和“反对”推荐。投票小组考虑了中间方案，但考虑到潜在的可变性，小组选择简单地遵从与患者偏好相平衡的医务人员判断，即上文未描述的个体化最佳治疗策略。为了澄清这一点，如上所述，强烈推荐对所有接受ULT治疗的患者采用治疗目标管理策略。然而，针对目标治疗策略推荐并不是绝对的，也不意味着要“不惜任何代价”去实施。即使是强推荐也需要合理的临床判断，以平衡医疗决策的潜在临床获益和危害(包括成本)(78)。
痛风发作管理
对于痛风发作患者，强烈推荐使用秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素(口服、关节内或肌内)作为痛风发作一线治疗，而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素(ACTH)。鉴于相似的疗效和较低的不良作用风险，当选择秋水仙碱时，强烈推荐使用低剂量秋水仙碱而非高剂量秋水仙碱。对于痛风发作患者，有条件地推荐使用局部冰敷作为辅助治疗。对于痛风发作患者，上述抗炎治疗无效、耐受性差或禁用时，有条件地推荐使用IL-1抑制剂。对于无法口服药物的患者，强烈推荐使用糖皮质激素(肌内、静脉内或关节内)，而非IL-1抑制剂或ACTH进行治疗。
投票小组推荐秋水仙碱、NSAIDs或糖皮质激素作为首选一线治疗方案，其依据是大量试验数据，这些数据证明了这些药物在痛风急性发作管理中的有效性、相对低成本(与IL-1抑制剂和ACTH相比)和耐受性，尤其是在症状出现后早期给药时。应根据痛风发作的严重程度确定适当的剂量和持续时间。特别是对于秋水仙碱，应按照FDA批准的剂量给药(即刻1.2 mg，随后每小时0.6mg，持续抗炎治疗，直至症状消退)。基于在NMA(79-88)证明的药剂之间的相似疗效，投票小组没有进一步区分一线药剂之间的优先级，指出治疗选择应受患者因素驱动(例如共病、可获得性、过去的经验)作为共享决策的一部分。同样，当无法口服给药时，胃肠外糖皮质激素优于其他药物。在对初始药剂反应不充分的患者中，投票小组列举了证据不足，无法就随后使用的抗炎药剂提出具体推荐。如果患者无法耐受或有其他任何常规替代药物的禁忌症，投票小组有条件地推荐使用IL-1抑制剂(84，88-90)，这是顾虑到费用而对患者可获得性的担忧。注意到支持数据有限(91)，投票小组推荐使用局部冰敷（topical ice）作为痛风急性发作的辅助治疗。
考虑到及时联系医务人员的困难，需重视优化痛风急性发作管理的重要性，患者小组强调倾向于早期干预，包括针对能够识别痛风急性发作早期体征的患者居家“备药（medication-in-pocket）”策略。在无法“快速”获得有效口服药物的情况下，患者小组还表示其倾向于在适当情况下采用注射治疗，以尽快缓解疼痛。
生活方式因素的管理
有条件地推荐痛风患者限制酒精摄入，无论疾病活动性如何。有条件地推荐痛风患者限制嘌呤摄入量，无论疾病活动情况如何。有条件地推荐痛风患者限制高果糖玉米糖浆的摄入，无论疾病活动情况如何。有条件地推荐超重/肥胖的痛风患者使用减肥计划(无特定认可计划)，无论疾病活动情况如何。有条件地推荐痛风患者不要添加维生素C补充剂，无论疾病活动性如何。
投票小组讨论了证明高尿酸血症和痛风的发生和严重程度有重要遗传因素的数据(92，93)，并非正式地推荐医务人员在征求有关患者饮食习惯的信息时要注意，并确保有关饮食推荐的讨论不会被误解为“责怪患者”，因为患者在与医务人员讨论痛风时经常会感到被污名化(94)。饮食调整可能仅引起SU浓度的小幅变化，但饮食因素可能会诱发痛风发作，患者经常寻求饮食管理方面推荐。
酒精。与未饮酒患者相比，限制饮酒或戒酒患者的SU水平低1.6mg/dl(95，96)。最近一项饮食和遗传学荟萃分析(92)的结果表明，饮食或单项食物对SU浓度的影响很小。例如，一单位啤酒可使SU浓度提高0.16 mg/dl。健康饮食、地中海饮食或停止高血压饮食方法(DASH)饮食的影响甚至更小(92)。
在一项病例交叉研究中，在之前24小时内饮用> 1–2份含酒精饮料时痛风发作风险比不饮酒期间高40%，呈剂量-反应关系(97)。一项小型队列研究表明，尽管接受ULT治疗，但与不大量饮酒者相比，大量饮酒者(≥30单位酒精/周)更可能继续发生痛风发作(95)。
低嘌呤饮食。从上述同一病例交叉研究中，嘌呤摄入量增加与痛风发作风险之间存在剂量反应关系(98)。然而，使用以低嘌呤摄入量为重点的教育干预的小型RCT试验(n = 29，所有受试者在试验开始时均接受SU为目标值的ULT治疗)未显示出与常规饮食相比SU浓度较低，但患者饮食知识有显著改善(99)。
高果糖玉米糖浆（High-fructose cornsyrup）。摄入1g果糖/kg体重会使摄入后2小时内的SU浓度增加1–2mg/dl(100)。在全国健康和营养检查调查中，人工增甜碳酸饮料的消费量与较高的SU水平相关(101)。在护士健康研究中，高果糖玉米糖浆的大量摄入与痛风发生的高风险相关(102)。然而，尚无针对已有痛风患者的数据。
减重。表决小组考虑了体重减轻和特定饮食计划(包括DASH饮食)的影响[103]。由于样本量小、对无痛风(或未定义)患者的研究以及偏倚评估的风险，SU和痛风急性发作的证据确定性被评为非常低。一些研究和系统文献综述(104)直接(96，105)或间接(例如减重手术[106，107]，或饮食推荐[108])。在一个小型肥胖患者队列(n = 11)中，平均体重减轻5 kg导致平均SU降低1.1 mg/ dl (96)。在一项大型队列研究中，肥胖与痛风发作的高风险相关，但与复发性痛风发作无关(105)。然而，体重指数(BMI)随时间的变化与痛风复发的风险相关。与没有体重变化的患者相比(–3.5% < BMI< 3.5%)，> 5%的BMI增加与复发几率增加60%相关，而> 5%的BMI减少与复发几率降低40%相关 (105)。一项针对12名接受减重手术患者的小型研究(12个月内平均体重减34.3 kg)显示，SU平均减少2.0mg/ dl (106)。同样，通过减重手术或饮食减肥的痛风患者经历了痛风急性发作频率降低(108)，但接受减重手术的患者在术后第一个月期间实际上可能有痛风急性发作风险的短暂增加(106)。
其他饮食推荐。投票小组审查了樱桃/樱桃提取物和乳蛋白的数据。主要来自观察性研究的证据的确定性较低或非常低，因此无法就这些主题提出具体推荐。投票小组达成共识，即维生素C的数据不足以支持继续推荐其用于痛风患者。两个小型RCT(n = 29和n = 40)显示，服用维生素C的痛风患者SU浓度在临床上无显著变化(99，109)。
管理同时服用的药物
有条件地推荐痛风患者(无论疾病活动性如何)在可行时将氢氯噻嗪改用其他降压药。在可行的情况下优先选择氯沙坦作为降压药，有条件地推荐用于痛风患者，无论其疾病活动性如何。对痛风患者有条件地推荐不要停用低剂量阿司匹林(针对因适当适应症而服用该药物的患者)，无论疾病活动情况如何。痛风患者有条件地推荐不要将降胆固醇药添加至或转换至非诺贝特，无论疾病活动性如何。
已知上述药物对SU浓度有影响(110)。投票小组针对氢氯噻嗪和氯沙坦(111)提出了临床方案中此类改变可行的具体推荐。仅当潜在SU浓度/痛风获益超过药物更换的潜在风险或危害时，才应考虑切换、停止或添加药物。
由于认识到低剂量阿司匹林的实际替代品很少，投票小组特别推荐在患者因适当适应症而服用低剂量阿司匹林时，不要将停用作为一种降低SU的手段。同样，尽管非诺贝特具有降低尿酸盐的作用(112)，投票小组特别推荐不要添加或更换降胆固醇药物(例如他汀类、胆汁酸螯合剂、烟酸试剂等)至非诺贝特。因为包括药物副作用在内的风险被认为大于潜在的获益。从其他ACEI转换为氯沙坦可能仅产生轻度尿酸盐降低作用，但在大多数患者中，这种转换的风险似乎足够低，因此在可行的情况下值得进行这种改变。
讨论
本指南通过更新文献和分级方法，强化之前2012年ACR痛风管理指南中的许多推荐，包括纳入患者意愿和费用考虑。投票小组总体上认可42项推荐，包括16项重点针对ULT管理，包括适应症[3条]、起始治疗[6条]、调整和按目标治疗方法[2条]、ULT失败后的方法[2条]，以及和痛风发作管理(3条)的强推荐。
比较治疗目标方案与常规诊治的近期RCT数据(43，61)为强烈推荐ULT采用治疗目标策略提供依据，该策略包括实现和维持< 6 mg/dl的SU目标以优化患者结局的计划。证据报告结果引起了患者小组的共鸣，他们一致认为自身SU水平与痛风石相关症状和变化相关。该小组中患者明确表示，SU评估强化了治疗依从的重要性。
指南强化了从低剂量ULT起始调整以实现SU目标的策略。该策略减轻了治疗相关的不良作用风险(例如超敏反应)以及伴随ULT开始的痛风急性发作风险(39，41)。由于缺乏最佳调整方案的数据，投票小组表示调整应根据可用的服务资源(例如用于增强传递护理的工作人员)、患者偏好、随访或访视时间以及抗炎治疗。如上所述，ULT调整应在数周至数月内进行，而非数年。2012年ACR痛风管理指南推荐每2–5周调整一次(5)。如ACR痛风临床质量测量（ACR Clinical Quality Measures for Gout）中所述，应在每次剂量调整后检测SU浓度(113)。为了限制ULT相关痛风急性发作的风险，这些指南加强了先前推荐，即同时使用抗炎预防药物3-6个月，比既往推荐中提倡的持续时间短，但在频繁持续痛风急性发作的情况下应予以延长。
与之前的ACR和欧洲抗风湿联盟(EULAR)指南不同，本指南未对疾病更严重的患者亚群规定超过< 6 mg/dl的SU阈值(例如痛风石患者)。本指南无意与既往推荐相矛盾或对其提出异议。有充分证据表明，较低的SU水平会加快痛风石的消退(23，114)，并且与痛风发作频度下降相关(26，114)，这表明较低的SU阈值可能更适合于有较重痛风的患者。然而，与临床试验(43)中研究的使用<6 mg/dl的SU目标的治疗策略相比，没有试验数据支持此类患者的较低特异性阈值。与2012年ACR痛风管理指南(未考虑治疗费用)相反，由于每种药物的费用以及非布司他最近出现的潜在CVD安全性问题，本文件坚定地将别嘌呤醇作为所有患者(包括CKD患者)的首选一线ULT治疗(72)。
在GRADE方法下，与2012年ACR痛风治疗指南相比，本指南中推荐得到了更高质量研究的支持。这就形成了一份重点更突出、可读性更强的文件。当数据的确定性低于中等或较高时，此处提出的条件性推荐旨在强调那些将从患者-医务人员共享决策过程中受益的决策。这将包括饮食、生活方式或合并药物等可能影响SU水平且患者小组要求提供指导的方面。鉴于痛风有很强的遗传决定因素，投票小组旨在提供指导，但不暗示对痛风的表现有任何“责备患者”的意思。ULT适应症是从2012年ACR痛风治疗指南扩展而来，但与2016年更新的EULAR痛风推荐(10)一致，纳入了有证据表明可归因于痛风的放射学损害的个体(使用任何方式，无论皮下痛风石或痛风急性发作频率如何)。这一强推荐认识到痛风可能存在的各种方式，并且关节损伤反映了一个活跃的生物过程。此外，还增加了有条件推荐(这将保证医疗服务提供者-患者共享医疗决策讨论)，供ULT用于发作频率低频(< 2次/年)或首次发作伴有明显高尿酸血症(SU>9 mg/dl)的患者。与2012年ACR痛风管理指南相似，投票小组倡导痛风发作管理的“备药”策略，患者小组将其作为首选方法予以加强。更新后的指南还确定了几个可为痛风管理研究议程提供信息的领域。虽然数据支持积极的治疗靶向策略，但除了痛风患者特定人群的阈值问题外，对于病情更严重的患者，最佳SU阈值仍是一个问题。痛风对患者的影响因性别、种族或是否存在其他合并症而有所不同。本指南仅限于对痛风患者的特定群体进行评论，因为需要对其他特定患者队列进行更多研究，以提出有区别推荐。需要进行额外研究以确定长期和深度治疗相关的低尿酸血症的安全性(例如SU ≤3 mg/dl)，这是一个重要的知识缺口，因为流行病学研究已表明SU浓度与特定神经退行性疾病呈负相关(115)。虽然SU与高血压、CVD和CKD等其他合并症有关联(116)，但尚未确定在无痛风情况下ULT的获益(或风险)(117)。痛风已被认为是一种“可治愈疾病”(118)。随着支持管理最佳实践的数据不断出现，这些推荐的实施将理想地改善痛风患者的诊治质量。
附：方法
本指南遵循ACR指南制定流程(https://www.rheum atology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines)，使用建议评估、制定和评估分级(GRADE)方法对证据的确定性进行评级并制定建议(15-17)，重点是制定具可行性的指南。ACR政策指导利益冲突和披露管理。方法的完整描述：
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180/abstract。
简而言之，核心小组、专家小组和投票小组(由风湿病学家、普通内科医生、肾病学家、内科医生助理和患者代表组成)提出了57个PICO(群体、干预、比较和结局)问题，以解决以下问题:
PICO问题发布在美国关节炎协会网站上征求公众意见(2018年10月30日至11月30日)(有关团队和小组成员的名单，可在关节炎诊治和研究网站（ArthritisCare & Research web）上查阅:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180/abstract
一个由8名痛风男性患者组成的患者小组，由投票小组成员 (voting panel members，JAS) 之一主持，审查了证据报告(以及主持人的总结和解释)，并提供了患者的观点和偏好。
核心团队在系统文献综述中预先指定了每个PICO问题的关键或重要结局。结局因PICO主题而异，见：
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ACR.24180/abstract)。
痛风发作和血清尿酸盐(SU)浓度(以及PICO问题1的痛风石)被指定为ULT特有的所有PICO问题的关键结局指标。疼痛被确定为痛风发作特有的PICO问题的关键结局指标。痛风发作被认为是生活方式因素管理的唯一关键结局指标。所有其他结局指标都被认定为重要。在没有痛风发作作为结局指标的标准化定义的情况下(18)，在不同的研究中，痛风发作的定义因随访时间而异。根据患者小组的意见，我们规定长期结局(如24个月)是关键，而较短的持续时间(如< 12个月)被认为是重要的；人们认识到，非常短的时间点(例如< 6个月)可能反映起始ULT期间的通风发作（flare）。
我们进行了系统文献综述包括2项网络荟萃分析(NMAs)来解决每个PICO问题；关于搜索策略和研究选择过程，见：
http://onlineLiBrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180/abtract
被认为对患者至关重要的结局的最低证据水平决定了每个PICO问题证据的确定性(15)。对于ULT特有PICO问题，并基于做出决定:
患者小组；
既往小组工作引用了SU、痛风发作和痛风石对患者的重要性(19)；
在GRADE工作组(20)的事先指导。
如果有中度或高度确定性的证据表明这3个结局中的任何一个有所改善，我们认为这足以支持强推荐。来自其他两个结局证据的确定性随后被指定为支持该建议的重要但非关键因素。表1-8给出了每项建议的证据的确定性，每个PICO问题中每个结局证据的确定性可查阅完整的证据报告，可在关节炎诊治与研究网站(ArthritisCare & Research web)上查阅:
http://onlin elibr ary.wiley.com/doi/10.1002/ACR.24180/abstract)。
此外，我们对任何最低水平证据的关键结果，使用更保守的证据评级报告结果。应用这些更为保守的规则时，某些ULT建议陈述的证据汇总确定性(与报告的结果相比)下降，这种做法导致2项建议的推荐强度降低(PICO问题2:糜烂患者的ULT适应症，以及PICO问题27:ULT失败改用普瑞凯希pegloticase)。详情见证据报告。药物费用(不属于系统文献综述的一部分)，报告为平均批发价格，来源于2019年8月23日的Lexicomp，已提供给投票小组，因为治疗费用已包含在治疗药物的风险和获益评估中，可在Arthritis Care & Research网站查阅：
http://onlin elibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24180/abstract
在第1轮投票前，PICO问题被起草成推荐声明，并与证据报告一起发送给投票小组。在面对面会议上，投票小组（Voting Panel）再次审查了建议草案、第1轮投票结果摘要、证据报告和患者小组陈述摘要(患者小组[JES]的1名患者和患者小组主持人[JAS]出席了投票小组会议，并回答了关于患者小组陈述的问题)。要成为本指南中的建议(赞成或反对)，需要投票小组至少70%的一致同意。
每项推荐的力度被评为强或有条件。强推荐反映了由中度或高度确定性的证据支持的决策，在这些决策中，获益始终大于风险，并且，除了极少数例外情况，已进行知情的患者及其医务人员应做出相同的决策。有条件推荐（Conditional recommendations）反映获益和风险可能更接近平衡和/或证据确定性低或没有数据可用的情况。
本指南中推荐适用于痛风患者，但关于在无症状高尿酸血症患者中使用ULT的单一建议除外，此无症状高尿酸血症定义为尿酸（SU）浓度≥6.8 mg/dl，无既往痛风发作或皮下痛风石。如果晚期影像学检查显示尿酸单钠盐一水合物(monosodium urate monohydrate，MSU)沉积的患者之前没有痛风发作或皮下痛风石，则仍可视为无症状。
本指南未直接提及痛风或高尿酸血症对其他合并症的影响，如心血管疾病(CVD)、高血压、尿石症或慢性肾病(CKD)。在我们制定这些指南供在美国执业的医疗机构使用时，考虑了在美国提供的治疗药物，但有一些例外情况。尽管在指南制定过程中，生产商从美国市场撤出了雷西纳德（lesinurad），但其仍获得美国FDA批准，因此本指南考虑了相关PICO问题的数据。为了便于进行2次NMAs（network meta-analyses，网络meta分析），还考虑了在美国不可用的药物，以便在网络分析中与其他可用药物进行比较。
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，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你
