卢军: 移植肾结石（输尿管）的体外冲击波碎石

作者：卢军    浙江省台州医院，泌尿外科副主任医师，2005年毕业于温州医科大学，中国研究型医院学会泌尿与男科学组委员，台州市医学会泌尿外科分会委员，曾以第一及通讯作者发表论文多篇，主持台州市及台州恩泽集团课题二项，擅长尿石症的诊断和治疗。

（一）病理生理

肾移植受者的泌尿系结石发病率与普通人群的发病率接近。移植肾肾结石成石原因主要有①机体的代谢紊乱；②移植肾脏在盆腔内，输尿管扭曲、折叠都比较常见，从而因引流问题而致结石的发生；③输尿管膀胱吻合口狭窄也是导致移植肾结石的常见原因之一。

随着移植技术的提高和高效免疫抑制剂的应用，肾移植例数的增加及肾移植受者生存期的延长，使肾移植患者发生移植肾结石的数量也在不断增加。移植肾结石患者由于移植肾去神经支配无明显肾绞痛表现诊断存在一定困难或被推迟，患者多因血尿、尿量减少、反复尿路感染和肌酐升高等非典型症状就诊时发现。

（二）治疗

移植肾尿路结石的治疗方法与一般尿路结石相似，但移植肾为孤立功能肾。SWL适应于直径≤20mm的移植肾结石，≤10mm的输尿管中结石。直径＞20mm 移植肾结石和鹿角形结，需 SWL 联合PNL。临床表明SWL对移植肾尿路结石治疗效果良好, 移植肾位于盆腔，位置浅表，采用俯卧位SWL容易定位；SWL的目的主要是解除梗阻、降低结石对移植肾功能的损害。同时应尽量减少SWL 对移植肾的损伤，因此SWL 的应用范围较普通肾结石患者严格，推荐同一患者SWL治疗移植肾结石不超过3 次，时间间隔至少2 周。

移植肾为孤立肾，必须遵循孤立肾结石的治疗原则。移植肾结石宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过2000 次。术前准备移植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下， SWL术前应常规应用抗菌药物预防感染。

还需注意其它因素对ESWL的影响:(1)移植肾常被放置于骼窝，故其及输尿管解剖位置处于盆腔浅表的位置，体外冲击波的能量耗损相对较少，可采取低能量碎石，在疗效不减的同时尽量减少肾脏组织及周边组织的损伤;(2)移植肾输尿管不像普通的输尿管存在生理性狭窄，除非存在其他原因的狭窄，而且其较短，故结石的排泄相对容易;(3)移植肾如同孤立肾，是患者仅有的一个功能肾脏，大量的尿液自其流出，可导致排石效率加快，但相反发生急性无尿的可能性也较大，故术中需要尽量粉碎结石残片，以<0.4 cm为宜。虽然以上的优势增加了碎石的成功率，但适应证仍需严格控制，需要排除尿路梗阻、凝血功能障碍、感染及结石>2cm。

根据不同的定位方式可以选择仰卧位或俯卧位。孤立肾肾结石经腹侧路径常用。移植肾结石的ESWL定位，选择X线与B超均可，超声可实时观察积水变化的情况。移植肾肾结石利用低能量、低频率60-80次/min，冲击次数一般不超过2000次。SWL 的应用范围较普通肾结石患者严格宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1 500 次，治疗不超过3 次，时间间隔至少2 周。术前准备移植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下，SWL 术前应常规应用抗菌药物预防感染。

（三）病例

徐XX,女性73岁,体重70公斤,身高1.52,左输尿管结石（0.7*0.6CM)左移植肾，CT值375.治疗能量9-10级，1500次.术后复查，大部分结石排出，肾积水明显改善，肾功能恢复良好。

吕建林编辑