脓毒性休克: 一种微循环疾病

在脓毒性休克血流动力学复苏中，液体是最重要的。低血容量、前负荷依赖与微循环改变相关。液体可以改善微血管灌注，但效果不定，可能取决于补液时机：液体可在脓毒症识别后12-24小时内改善微血管灌注，而对后期的微循环灌注改善作用有限甚至有害。微血管灌注的改善并不依赖于输液量。因此，在初始阶段给予有限的液体似乎可以改善微循环，而进一步的液体给予即便增加了心输出量，似乎也是无效的。有趣的是，当液体改善了微循环时，器官功能也跟着改善。需要注意的是，不同器官的反应可能不同。在腹腔脓毒症患者中，补液可改善舌下微循环，而未能改善肠道微循环。有几个因素可能导致这些差异，如局部炎症和腹内压升高。在容量降阶梯阶段，液体管理也可能影响微循环。虽然脱水可以通过减轻间质水肿来改善微血管灌注，但过快的液体排出速度可能与微血管灌注恶化有关。所以，液体管理对微循环的影响因复苏阶段的不同而不同。

液体的类型可能也很重要。在实验环境中，胶体，尤其是白蛋白，可能比晶体更好地维护糖萼，改善微循环。但在病人身上，这些差异就不那么明显了。在脓毒症早期和晚期，微循环对晶体和白蛋白反应相似。高渗乳酸钠在实验性脓毒症中显示出很好的效果，但仍缺乏临床数据。

理论上讲，红细胞输注可能是很有前景的，但研究结果令人失望。在脓毒症患者中，Sakr等人报道了红细胞输注对舌下微循环的不同影响。微循环改变非常严重的患者，输血后微血管灌注改善；而在输血前微循环改变很小的患者，输血后微血管灌注恶化。其他团队的研究也证实了这些结果。在解释这种可变反应的因素中，血袋里游离血红蛋白含量和/或输注红细胞的质量可能起到一定作用，因为微循环的变化被证明与游离血红蛋白的变化负相关。有趣的是，基线水平的血红蛋白值并不影响对输血的反应。因此，输血应仅限于微血管灌注严重改变的患者，而不应仅基于血红蛋白阈值。

正性肌力药物对微循环影响不同，且与其全身效应无关。因此，如果认为有必要，则应直接测量微循环。有意思的是，乳酸降低可用来间接评估多巴酚丁胺引起的微血管灌注改变。

缩血管药物对微循环也有不同的影响，可能取决于目标血压以及药物本身的剂量和类型。虽然纠正严重低血压一直与微血管灌注的改善有关，但平均动脉压提升到65 mmHg以上时有不同的效应，与微血管灌注的基础改变成反比。药物剂量和类型也可能有影响。在接受大剂量去甲肾上腺素治疗的脓毒性休克患者中，血管加压素与去甲肾上腺素的结合改善了微血管灌注，而在小剂量去甲肾上腺素治疗的患者中没有改善微血管灌注。