Updates：脑血管疾病相关神经重症的内容更新
尽管由于 2019 年COVID-19导致研究节奏中断和间歇性停顿，神经重症监护研究仍在继续。本文介绍了与脑血管疾病相关的神经重症监护的进展：床边生理参数、继发性损伤和神经保护。因此本研究采用综述的形式对脑血管疾病相关的神经重症研究进行归纳总结，相关结果拟发表在2021年7月的Stroke杂志上。
DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.033291
引言
脑血管疾病常因血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管壁损伤或通透性改变等各种脑血管病变引起局限性或弥漫性脑功能障碍。尤其在疾病的急性期，常常需要神经重症监护治疗及护理。现如今，精准的脑血管健康需要大数据支撑，本研究就床边生理参数、继发性损伤和神经保护三方面介绍了与脑血管疾病相关的神经重症监护的进展。
脑血管疾病的关键神经重症监护更新，包括床边生理参数（血压 [BP]）、继发性损伤（出血进展和脑水肿）和神经保护
生理参数：血压控制
目前各种不同神经系统疾病的理想血压控制要求不一。尽管精准医疗在改善管理方面具有巨大潜力，但精准的脑血管健康需要大数据支撑，仍需要进一步探索。
INTERACT 2 和ATACH-2研究是近年来具有里程碑意义的随机对照试验，它们都着力于研究急性脑出血患者早期强化降压治疗的安全性及有效性分析。虽然两项研究结果部分结果存在不一致的地方，但都认为脑出血后患者适度的强化降压能够使患者获益，但ATACH-2研究因更快更强地将收缩压控制在更低范围内未能使患者获益而提前终止。2019年9月来自澳大利亚的学者将INTERACT 2 和ATACH-2试验的参与者的个体化数据进行汇总分析认为，对于轻-中度急性脑出血患者，早期、平稳地将收缩压（SBP）控制在140mmhg以下是安全的，并可能为患者带来临床获益。
强化降压的益处可能不会扩展到初始 SBP ≥ 220 mmHg 的患者。在 ATACH2 的事后分析中，在 228 名初始 SBP > 220 mmHg 的患者中，强化降低没有减少血肿扩大率，而且24小时神经功能恶化率增高，同时 90 天死亡或或致残率未见改善。因此此类患者在临床治疗时仍需谨慎。
血管内治疗后应该严格控制血压，但实际目标值目前尚未明确。血管内治疗后再灌注损伤可能会导致出血转化，尽管这在临床上可能无症状表现，但其致残率较高，在临床上是不容忽视的。
2019美国AHA/ASA指南更新推荐将血管内治疗后的血压控制在180/105mmhg以下。血管再通后较高的血压与不良预后相关。但实际上，各医疗单位做法不一，在美国，约有24%的医疗单位会按照AHA/ASA指南推荐来做。一项样本量为848例患者的多中心研究中显示，血管内治疗后收缩压峰值＞158mmhg将会增加不良事件的发生率。另外一项样本量为1019的回顾性多中心研究根据血管内治疗后收缩压控制在140mmhg，160mmhg和180mmhg进行分组，结果表明：SBP＞180mmhg与不良事件相关；SBP＜140mmhg可以改善患者的长期生存预后；SBP＜160mmhg可降低患者90天死亡率，但该研究未纳入患者血管治疗后梗死面积，因此仍需要更多RCT研究加以验证。
BP-TARGET研究纳入了324例进行了血管内治疗的患者随机分为强化降压组（SBP：100~129mmhg）和标准降压组（SBP：130~185mmhg）。结果显示，24~36h两组患者的颅内出血比率无差别，长期独立生存能力和死亡率也没有差别。但本研究中，两组间的实际血压控制差别不大（强化降压组SBP 128±11mmhg，标准降压组SBP：137±17mmhg），因此得出的结论也有限制。
继发性损伤
在脑出血和颅脑创伤患者中，出血进展可能意味着更差的长期预后。治疗性抗凝会增加此风险。Andexanet alfa是一种重组改构的人Xa因子诱饵蛋白，此前在健康志愿者中进行的研究表明它可逆转Xa因子的抑制作用，这也是唯一一种用于逆转因 Xa 因子抑制引起的危及生命的出血的选择性药物。
除此之外，氨甲环酸因其能够抑制纤维溶解也受到关注，但目前氨甲环酸在神经重症监护病房中的影响似乎有限。CRASH-3研究显示，氨甲环酸可能改善轻~中度TBI患者的死亡率，但作用十分有限，绝对风险降低比例仅1.7%。另外一项关于中重度TBI患者的多中心RCT研究显示氨甲环酸并不改善出血进展或临床预后。一项纳入1827例患者的有效性试验显示氨甲环酸可能可以改善重度TBI患者的死亡率，但不能改善ICH患者的预后。在研究氨甲环酸治疗超急性期脑出血患者的TICH-2试验中，8h内使用氨甲环酸最低限度降低了ICH的出血进展，但不能改善生存预后。另外一项研究探索了4.5h内使用氨甲环酸的比较分析，亦未见其改善出血进展、死亡率或生存预后。
脑水肿通过一系列病理机制导致神经功能恶化，对其生物学基础的深入了解继续呈指数级增长。尽管细胞毒性/细胞性水肿与血管源性水肿与出血进展的经典分类法仍然具有一定的临床可信度，但人们越来越认识到与之相关的分子通路。目前出现了几个有希望的靶标，包括 SUR1（磺酰脲类受体 1）-TRPM4（瞬时受体电位M-4）、S1P（磷酸-1-神经鞘氨醇）、AQP4（水通道蛋白-4）、AVP（精氨酸加压素）、钠氢交换器、Na-K-Cl 协同转运蛋白和 MMP9（基质金属蛋白酶-9）。长期以来，抗血管内皮生长因子药物已证明对胶质母细胞瘤具有抗水肿作用。 SUR1-TRPM4、S1P 和 AVP 抑制剂目前正在进行临床试验。
SUR1-TRPM4——一种在神经血管单位的主要细胞类型损伤后，独特上调的阳离子通道——导致钠内流和膨胀性水肿。它与导致水肿的其他分子因素（AQP4 和 MMP9）重叠。格列本脲的临床前抑制可减少几种模型中的继发性损伤。早期大脑半球梗死和TBI 的临床试验表明有望减少脑水肿和出血进展。内皮细胞和粘附连接上的 S1P 亚型表达通过细胞骨架和内皮形态调节血脑屏障通透性。
神经保护
在蛛网膜下腔出血中，NEWTON-2试验对尼莫地平是否可以降低细胞毒性同时促进病情恢复进行研究，结果显示，与口服尼莫地平相比，脑室内 600 mg EG-1962（缓释尼莫地平）的 90 天的生存预后并没有改善。 但进一步在病情更严重的病例中看到了有利结果的趋势。与口服尼莫地平相比，EG-1962 减少了血管造影血管痉挛和低血压的发生率。因此，EG-1962 可能会在循环不稳定、病情更重的蛛网膜下腔出血患者中起到较好的作用。
Nerinetide是一种神经保护剂，可干扰突触后密度蛋白，在临床前缺血性脑卒中模型中有效。多中心的ESCAPE-NA1试验评估了Nerinetide在急性缺血性脑卒中患者血管内血栓切除术中预防缺血再灌注不良事件的有效性和安全性。该试验的结论是中性的，但进一步的事后分析显示，在未使用阿替普酶治疗的患者中，Nerinetide治疗可能会改善患者生存预后，但使用阿替普酶治疗的患者却不能获益，进一步发现此类患者中Nerinetide药物浓度更低，这可能是因为阿替普酶产生的纤溶酶裂解/灭活了神经肽，导致其失活的神经保护剂不能发挥其神经保护作用。
译者简介
译者简介：
宋捷，住院医师
毕业于复旦大学附属华山医院，目前就职于复旦大学附属华山医院虹桥院区ICU，在胡锦教授的带领下从事神经重症、颅脑创伤和脑血管疾病方面的临床工作和科学研究。