TSH、T₃、T₄、TRAb....甲功检查指标这么多，到底怎么看？

甲功检验是临床医生经常会开具的检查之一，甲功结果除了可以判断甲状腺目前的状态外，还可为其他甲状腺疾病的诊断提供方向。

临床工作中，甲功检测结果形形色色，其中尤其以甲亢、甲减为常见诊断。那么拿到一张甲功检验，该如何判读，如何识别异常现象呢？

判读之前，先了解各项指标意义

甲状腺是人体重要的内分泌腺体之一，其主要功能就是分泌甲状腺激素，调节机体代谢。甲状腺功能为甲状腺疾病的常规检测项目之一，检测指标主要包括：

血中甲状腺激素：TT₄、TT₃、FT₃、FT₄、TSH

甲状腺自身相关抗体和甲状腺蛋白：TPOAb、TgAb、Tg、TRAb、TBG 等。

✦ TT₄  与 TT₃ 

T₄ 是甲状腺腺体分泌的主要激素，血液中的 T₄ 完全来源于甲状腺的分泌，T₃ 约有 20% 来自甲状腺组织，其余多由 T₄ 在外周组织脱碘而成。TT₄ 检测可用于甲亢、原发性和继发性甲减的诊断和疗效检测，TT₃ 检测是早期诊断甲亢和监测甲亢复发的重要指标。

✦ FT₃ 与 FT₄ 

FT₃、FT₄ 是 T₃、T₄ 的生理活性形式，是甲状腺激素代谢状态的真实反应，比 TT₄、TT₃ 更灵敏。FT₄ 水平代表了血清中 T₄ 代谢活性部分，反应了激素产生「甲状腺分泌，甲状腺外 T₄ 向 T₃ 的转化」和激素清除「血管外转运代谢」的真实状态。

FT₃ 与 TT₃ 的关系不如 FT₄ 和 TT₄ 那样密切，由于机体可通过增加 T₄ 向 T₃ 转化以维持血清 FT₃ 水平，因此 FT₃ 对于甲亢的诊断价值不如 FT₄。

✦ 还有 TSH 

TSH 检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。FT₄ 和 TSH 是诊断原发性甲亢和甲减以及疗效评估的重要指标。由于 TSH 与 FT₄ 成反比关系，TSH 在甲状腺疾病中的变化更为敏感和特异，所以 TSH 对于甲亢和甲减的诊断更具价值。

常将 TSH 作为判断甲状腺功能紊乱的首要依据，TSH 检测也适合于早期确立或排除下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴功能紊乱的诊断。目前联合检测 T₃、T₄、TSH 等指标仍是临床上诊断甲状腺疾病或某些复杂甲状腺疾病的重要依据。

常见甲功结果判读

TSH ↓、FT₃ ↑、FT₄ ↑，甲状腺功能亢进

✦ 当 TRAb、TgAb、TPOAb 阳性，伴有甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，甲状腺 ¹³¹I 摄取率升高、高峰移前，为「Graves 病」 。

✦ 当血清 FT₃ 升高较 FT₄ 升高明显，TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性，甲亢症状较轻，甲状腺彩超显示结节多发，甲状腺核素显像多为热结节或冷热结节，甲状腺  ¹³¹I 摄取率升高或正常，为「多结节性毒性甲状腺肿」。

✦ 当血清 FT₃ 升高较 FT₄ 升高明显，TRAb、TgAb、TPOAb 均阴性，患者甲亢症状亦较轻，甲状腺 ¹³¹I 摄取率升高或正常，甲状腺彩超显示甲状腺结节多单发，甲状腺结节的直径较大，> 2.5 cm，甲状腺核素显像为热结节，为「甲状腺自主高功能腺瘤」。

✦ 当 TRAb 阴性，TgAb、TPOAb 阳性，甲状腺彩超可见甲状腺弥漫性病变，回声减低、不均，「首先考虑为桥本甲状腺炎甲状腺毒症期（甲亢期）」，可进一步可进行甲状腺病理学和甲状腺核素显像检测，甲状腺病理学检测对于确诊和鉴别本病价值较大，但临床中一般根据抗体高滴度阳性就给出诊断。

临床中见到 TgAb、TPOAb 抗体阳性者大多都会诊断为桥本甲状腺炎，但其实其他自身免疫性甲状腺疾病也应该在考虑范围内。自身免疫性甲状腺炎是因为甲状腺自身免疫破坏，出现破坏性甲状腺毒症表现，甲功可经历甲亢期，正常期，最终常会发展为甲减。

2008 年中国甲状腺疾病诊疗指南「甲状腺炎篇」指出，自身免疫性甲状腺炎包括桥本甲状腺炎（最常见）、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等，产后甲状腺炎可有甲状腺抗体高滴度阳性及一过性甲亢，无痛性甲状腺炎抗体亦可阳性，但一般以甲减首诊且甲状腺无肿大，进行甲状腺病理学检测可以鉴别自身免疫性甲状腺炎的种类。

图源：作者制作

TSH ↑（或 TSH ↓ 或正常）、FT₃ ↓、FT₄ ↓，甲状腺功能减退

✦ TSH ↓ 或正常、FT₃ ↓、FT₄ ↓，怀疑中枢性甲减，中枢性甲减主要指垂体性和下丘脑性甲减，需要行 MRI、测定垂体其他激素或进行 TRH 兴奋试验以进一步明确。

「中枢性甲减」常由于下丘脑和垂体脑瘤、手术、产后垂体出血坏死导致，由于下丘脑和垂体不只分泌一种激素，故常同时伴有继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性性腺功能减退症等。

✦ TSH ↑、FT₃ ↓、FT₄ ↓，TgAb、TPOAb 阳性，怀疑自身免疫性甲状腺炎甲减期，可查甲状腺彩超、甲状腺病理学检测以进一步明确诊断。TSH ↑、FT₃ ↓、FT₄ ↓，TgAb、TPOAb 阴性为非自身免疫性原因引起的甲减，常见原因如药物性甲减，手术、 ¹³¹I 治疗后甲减等。

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特殊情况（少见）

✦ TSH ↑、FT₃ ↑、FT₄ ↑，怀疑垂体腺瘤或怀疑甲状腺激素抵抗综合征「RTH」，进行甲状腺彩超、MRI、TRH 兴奋试验、相关基因学检测等可鉴别并确诊。

「垂体腺瘤」

是一组源于垂体前后叶及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，属于鞍区占位性病变，大多数为良性，大型垂体腺瘤和功能性腺瘤会引起神经系统和内分泌系统病变的疾病。本病临床比较少见，行 MRI、激素水平测定等可进行诊断。

「甲状腺激素抵抗综合征」

常由于 T₃ 受体基因突变导致，异常分泌的 TSH 刺激甲状腺增长，而分泌的 T₃、T₄ 不能抑制 TSH 释放，故甲状腺肿大为本病的主要特征。

当多次检测 T₃、T₄ 均增高，伴有甲状腺肿，尤其是年龄较小的患者，应该考虑到本病的可能，进一步查相关基因可确诊。甲状腺激素对儿童、青少年的生长发育，包括智力发育均有影响，故应引起关注。

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✦ TSH ↑（或正常或略低）、FT₃ ↓、TT₃ ↓、rT₃ ↑，为甲状腺功能正常的病态综合征「ESS」，也称低 T₃ 综合征，主要是由于非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等导致机体对疾病的适应性反应，即属于一种保护性反应，主要针对原发病进行治疗。

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参考：

中华医学会检验医学分会《甲状腺疾病诊断治疗中实验室诊断项目的应用建议》

中华医学会《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版 2019）》

中华医学会《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版 2019）》

中华医学会内分泌学分会《2008 中国甲状腺疾病诊疗指南--亚急性甲状腺炎诊治指南》

中华医学会内分泌学分会《2008 中国甲状腺疾病诊疗指南--慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊治指南》

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