UC头条：经脉的原始解剖依据及假说
中国古代描述的经脉（后也称为经络）的原始根据是什么，一直是现代针灸理论研究中的核心问题，其结论会直接影响到针灸学的传承、创新、发展及国际传播。有学者认为经脉的依据是血管，也有的认为是神经，还有的认为是感传现象，再有认为是被解剖学忽视了的间质结缔组织及筋膜，极少数人猜测是有“特异功能”的人观察到的内景。还原古人发现经脉的全过程并非易事，但由出土文献而知，在汉代曾经“发现”了一条主要经脉，将人体十一脉转变为十二经脉系统，从此完善了中医经脉理论，并沿用至今。如果能搞清楚古人在两千年前增加第十二条经脉的原因，或许能借助这个“窗口”窥视古人发现经脉的过程，为经脉实质的研究提供原始证据。
本文尝试解读汉代早期医学文献中的“经脉”。设想，在没有现代解剖学知识的汉代，古人通过脉诊、体检、问诊、治疗、战伤及“古代解剖”等方式探索人体，一定是先看到和记录那些最显而易见的结构，关注那些对生命和疾病至关重要的系统，而不大可能是首先寻找那些用现代最高级仪器都测不到的所谓“经络实质”。而事实也正是如此。
十一脉变成十二经脉之谜
近半个世纪以来中国出土的秦汉时期医学帛书和竹简为研究中医经脉理论的起源提供了丰富的文献资源。上世纪七十年代出土的马王堆汉墓帛书的抄书年代大致在秦始皇统一六国至汉文帝十二年（公元前221-168年），其中以《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》及八十年代出土的汉代张家山竹简《脉书》最为重要，可以相互印证补缺（以下统称“十一脉文献”）。尽管出土地点和版本不尽相同，这些医书都记载了人体有十一条脉，内容大体一致，考古专家普遍认为这些文献断代可靠，能够准确地反映秦汉早期或春秋战国晚期医者对人体的认识和理论，是指导当时医疗实践的解剖、生理和病理学著作。尽管专家公认“十一脉文献”早于《内经》，是针灸经脉理论的奠基之作，但文献中无穴位、针具或针刺疗法，仅提到灸法，当时尚未建立气血、经络、循环、或脏腑归经理论。对比之下，传世的《内经》及后世的经典都是以十二经脉为基准，相差的是一条行于前臂内侧正中的“手厥阴心包经”。关于为什么增加了一条主经脉，或者为什么早期少了一条主经脉，《内经》并未提及，目前尚未发现同时代或后世注家的文字解释。
现代学者对这个“谜团”提出了至少十二种解释，包括：阴阳术数相配，应天文12个月；取类比象，比拟古代12条江河；天人相应，十一取自“天六地五”；经脉发现的逐渐积累和完善；五脏六腑早期的雏型；免去手厥阴是一种“避讳”；脉诊的不断发展；表面解剖学知识的进步；气血营卫循环概念的形成；手少阴和手太阴循行已经包括了手厥阴；从“内圣外王”思想产生手厥阴心包；汉代时期的百家争鸣等。这些解释显然都有各自的理由，但并不是基于解剖学证据的严格的推理。
显然，是在《内经》成书之前的某一时期，突然发生了十一脉到十二经脉的转变，并且后来持续保持了两千余年未变。按照常理，这个“转变”很可能会有某种特殊的理由，不会是因为多种因素长期影响的结果。关键的问题是，转变是根据主观的理由还是客观的证据呢？
前臂变异正中动脉
人类的大体解剖结构是相对稳定的，标准现代解剖学图普适用于不同种族的个体，几百年来变化不大。但也常有些正常解剖变异结构，很多人可以终生不知晓。比如，正常人前臂有尺神经、正中神经及桡神经，但大多人只有尺动脉和桡动脉，并无正中动脉，这也是标准教科书的记载。然而，西方进化解剖学研究发现，正中动脉在胎儿发育早期普遍存在，对前臂供血和发育有重要作用，在胚胎八周左右开始退化，出生后这个结构会萎缩消失。经大量尸体解剖和临床局部手术及影像检查证实，在部分成年人前臂中，仍然有正中动脉，通常位于正中神经旁，被称为遗留正中动脉,在儿童中发现率较高。
欧洲解剖学家于1846年首先发现成人正中动脉，概率约10%。后续有多个报告也证实了正中动脉在不同国家和不同种族人群中普遍存在，中国解剖学者亦有报道。Coleman和Anson于1961年报告了650例手部浅掌弓动脉解剖形态学研究，总结出九种浅掌弓分型。笔者将掌浅弓动脉的分型按照腕口内侧动脉数目分为两型。二脉型：尺动脉、桡动脉；三脉型：尺动脉、正中动脉、桡动脉。
经对美国、印度及中国发表的数据分析表明，二脉型与三脉型在不同国家和种族中普遍存在，二脉型（约90%）要显著多于三脉型（约10%），但目前尚无比较种族或地区正中动脉发生率的系统研究。还有研究表明正中动脉形态可以呈现多样性，有半数以上的人只发生在单侧。据2020年澳大利亚学者研究报告，目前成人遗留正中动脉的发生率在30%左右，比170年前的数据高出三倍。作者认为正中动脉在“微观进化”，如果将来达到50%，这个变异动脉就可能会被定义为正常解剖结构。
正中动脉与手厥阴经脉循行一致
比较一下正中动脉解剖图与中医的经络图可以看出，二者在前臂的循行位置是完全一致的，这不大可能是一种偶然的巧合，最大的可能是两种医学对相同结构的不同描述。
从标准人体解剖图普看，大部分人（70~90%）前臂有两条主要动脉，即两侧的尺动脉与桡动脉，两动脉均在腕口有脉搏可以触及，循行分别与汉简帛所述的手少阴和手太阴脉吻合。据此，人类前臂无位于内侧正中的手厥阴脉是合理的。但对于前臂遗留有正中动脉的部分人（10~30%），前臂会有尺、中、桡三支动脉，腕口也可能会有三个脉搏可以触及，三脉的循行分别与《内经》所述的手少阴、手厥阴、手太阴经脉吻合。据此，人类前臂有位于正中的手厥阴脉也是合理的。
汉代早期简帛医书中无前臂“厥阴脉”，而这一“缺失”在后来的《内经》中得到了增补，这个过程恰巧同西方解剖学在最初画出了正常解剖图谱后，又经历了数百年才发现了“遗留前臂正中动脉”的过程十分相像，因为发现低概率的事件需要时间和病例的积累。合理的解释是，汉代早期或春秋战国晚期的医家，通过脉诊等临床触诊和观察，发现了前臂尺动脉和桡动脉的脉搏，而提出了前臂内侧二阴脉的学说。随着古代医疗实践的扩大和深入，有医者在大样本脉诊实践中发现了有患者或正常人位于前臂正中的脉搏，因而提出手厥阴脉学说，得到了后来医家的承认，因此将十一脉修改为十二脉。可以说，十一脉和十二脉的理论都是源自解剖学的发现和发展。
阴脉为动脉
如果上述发现和推理是接近事实的，这些证据支持汉代早期医家及《内经》作者对前臂三条阴脉的描述是以大动脉血管结构为解剖基础的，而不可能是出于主观推理或臆想。支持的证据包括，按“十一脉文献”记载，手太阴和手少阴脉都止于心脏，而《内经》中记载手厥阴经起于心包络之脉，相当于心脏的冠状动脉。更重要的证据是，三条动脉或手三阴脉都可以在腕口内侧触及到脉搏，符合古代文献记载和中医的脉诊习惯。可见，上肢三阴脉与三条动脉的起止和脉搏完全吻合。据此，上肢三条动脉与手三阴脉的对应关系是：
手三阴与上肢动脉：手少阴-尺动脉；手厥阴-正中动脉；手太阴-桡动脉。
有关下肢三条阴脉的对应解剖结构，汉代《脉书》中为我们留下了一条重要的信息：“夫脉固有动者，骭之少阴，臂之钜阴、少阴，是主动，疾则病”。这里是说，可以触到脉搏的经脉有，下肢的少阴，上肢的太阴和少阴，可以通过脉搏判断疾病。重要的信息是，这里明确地说阴脉有脉搏，而没有提到阳脉。
按照上肢的规律，下肢的踝足部位也应该能找到三条主要动脉搏动的触点，以对应足三阴经脉。根据已知从剖学结构，下肢恰巧有三条主要动脉对应于上肢，这些动脉在踝或足部位都可以触及到脉搏。按照矢状面位置，三支下肢动脉及其与三阴脉的对应关系可能是：
足三阴与下肢动脉：足少阴-胫后动脉；足厥阴-胫前动脉；足太阴-腓动脉。
阳脉似神经
那么，阳脉有解剖结构基础吗？这是一个很难明确回答的问题，因为汉代文献中没有提到阳脉有脉搏，对其循行的描述也很简略。下面仅提出假说，细节有待今后证实或修改。
“十一脉文献”十分重视脉的阴阳分类，在脉字前都冠以阴或阳（肩、耳、齿脉也为阳），这个命名法为《内经》及后世经典继续采用，沿用至今。对于经脉的阴阳分类的通常解释是，阴经行于人体的内侧，属阴，而阳经多分布在人体的外侧，属阳。但这种解读不一定准地反映汉代医家的本意，不能解释为什么某些脉的阴阳分类要早于循行部位详细描述的出现，有些脉的循行并不符合阴阳分布规律。
因此可以猜想，汉代医家所说的“阴脉”与“阳脉”是否是指不同的人体系统或结构呢？如果阴脉是以现代解剖学的动脉为基础，那么阳脉是否是以神经系统为基础的呢？这个假说符合现代经络的神经学说，也能解释后世观察到的经络感传现象等“高级神经活动”。
“十一脉文献”虽然对经脉的走行描述过于简单，但经脉的起止点非常明确，对经脉的“所产病”的描述比较详细，成为了解这些经脉的功能及病理的最重要线索。经过系统的比较，的确有些惊奇的发现。“十一脉文献”所描述的经脉所产生的病症共有74个，其中有33个为痛症（45%），39个是与神经系统直接相关的病症（53%），27个是与内脏直接相关的病症（37%）。意外的发现是，痛症和神经系统病症绝大多数都为阳脉所产生，而内脏病症几乎都发生在阴脉，阴脉所产生的神经系统病症或痛症很少（除了因缺血的心绞痛或疝气痛）。这些数据提示，汉简帛所描述的阳脉很可能是当时医者观察到的相当现代神经系统及骨骼肌肉系统的一些结构、生理及病理。而阴脉主要是指上下肢的大动脉的结构及内脏、生理和病理。
根据已知剖学结构，上肢和下肢各有三条主要神经对应于上肢和下肢的阳脉，这些神经都延续到腕部或踝部。按照矢状面位置，六支肢体神经与六条阳脉的对应关系可能是（不一定唯一）：
手三阳与上肢神经：手太阳-尺神经；手少阳-正中神经；手阳明-桡神经。
足三阳与下肢神经：足太阳-胫神经；足少阳-腓浅神经；足阳明-腓深神经。
阴脉与阳脉的区别及证据
在“十一脉文献”中，支持“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说的主要证据有：(1)阳脉的所生病基本上都是神经系统疾病，包括疼痛和骨骼肌肉病症，阴脉的所生病主要为心绞痛、疝气及其他内脏疾病；(2)阳脉全部与头颈相连，符合中枢神经系统的解剖位置，而阴脉皆归于胸腹，是心血管的中枢的位置；(3)阳脉多分布在人体背部和外侧，符合以脊柱为中心的周围神经分布的特征，而阴脉多分布在人体躯干和肢体的内侧，符合大血管的周围分布特征；(4)阴脉都有脉博，而阳脉没有；(5)现代针灸镇疼常选用阳脉的穴位或区域，机理同神经系统密切相关，如合谷、足三里、水沟、背俞穴、夹脊穴、头针及耳针等，而心脏和血管疾病的诊断，多选用阴脉上的脉搏，如腕部桡动脉、足背动脉、股动脉、心前区博动等；(6)马王堆汉帛书《阴阳脉死候》中对阴阳脉的定义：“凡三阳，天气也，其病唯折骨裂肤一死。凡三阴，地气也，死脉也，__病而乱，则不过十日而死，三阴腐脏烂肠而主杀。”这段话清楚地表明，阳脉属天气，虽重要，但除骨折或外伤外，不会致死，而阴脉属地气，病变可引起内脏坏死（心绞痛、急腹症、疝气等），有生命危险，几日内会死亡。这段对阴脉和阳脉区别的描述同现代神经系统和心血管系统所致临床急重症非常一致。
古代中医经脉理论最初遇到现代解剖学时，令人产生困惑。如廖育群所述，经络“有些地方好像是指血管而言，有些地方又说不通，谁都知道不能用神经学说解释经络现象，但某些地方又确与神经学说相一致。”黄龙祥曾表示，“有个问题一直令我困惑不解……与足厥阴分布规律对应的那条手脉——既行于上肢内侧中部的脉，自然而然地会被称作手厥阴，可实际上手厥阴一词却出现得很晚。”应该感谢人类进化中遗留了一条变异动脉，让我们有机会以此来窥视古人发现经脉的过程，解惑经脉的“变数”之谜。有意思的是，中医和西医各用自己的方法记录了这个变异动脉，只是两者发现的时间相差近两千年。
需要补充的是，笔者曾邀请辽宁大连脉诊专家李树森及学生做过一个初步“手厥阴经脉搏调查”，发现了33名正常人或患者在前臂内侧中线可以摸到手厥阴心包经脉博，出现频率不高（未记录筛选人数）。特点是，脉搏位置和强弱有所不同、有远端或近端、很多人是单侧、男女各年龄段都有、小儿较常见。还有中医师回忆，一儿童在腕部曾经有手厥阴经脉搏，但成年后消失。参与调查的中医师并未被告知有关遗留正中动脉的信息，但他们通过脉诊发现的现象同进化解剖学研究结果非常相似，说明触诊的确可以发现正中动脉，这也间接证明了古人完全可以通过脉诊发现手厥阴脉。
汉代简帛经脉文献中缺少的手厥阴心包经同人类遗留正中动脉在前臂循行基本一致很可能不是偶然的巧合。出从十一脉到十二经脉的转变可能是古人通过脉诊实践的积累，发现了遗留正中动脉，并命名为手厥阴心包经，得以完善了更符合中医理念的十二经脉系统。本研究结果支持脉诊是中医早期发现和完善经脉系统的主要方法之一，可以解释大多数阴脉与动脉的关系，为《内经》增加了手厥阴心包经脉提供了解剖学依据。简帛医书中还强调了阴脉与阳脉的不同，根据多重证据，现提出“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说，以解释秦汉经脉理论的原始解剖依据，并期待未来的深入研究或新的出土文献能够进一步证实。阴阳脉的原始解剖依据不同，也间接导致了后世有关经脉实质的不同学说之争，到目前为止，找不到一种独立的结构能解释古人描述的经脉现象。本研究还提示，虽然初期中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的，但《内经》以后，因为针刺疗法和穴位等“外治疗法”的引入，中医经脉理论的发展出现了转向，超越了解剖结构的范畴，建立了气血、经络、脏腑归经等“虚拟”理念，以不打开“黑箱”的方法认知人体，形成中医理论，论指导临床实践，传承至今。证实古代经脉的确有原始解剖依据对现代经络学说具有重要意义，说明针灸医学是建立在实体的解剖结构基础上，而非海事蜃楼。
本文并非是对现代十二经脉的解读，《内经》以降，十二经被“同质化”为气血运行的通道，其内涵已经远超出早期的经脉解剖学结构的范畴。如同中医理论中的的脾脏，同解剖学中的脾器官已经不能等同，所以，没有遗留正中动脉的个体，仍然可以有手厥阴心包经。（李永明 美国中医药针灸学会）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
（LQ）