纯中医治愈肾病系列 二 :伏邪外达，疹退病愈
纯中医治疗膜性肾病
【医院】首都医科大学附属北京中医医院
【科室】肾病科
【一般情况】
患者男性，49岁
【主诉】
水肿3月余。
【现病史】
三月前因劳累后出现双下肢水肿，于协和医院诊断为“肾病综合征”，建议患者肾穿，患者拒绝，经激素、免疫抑制剂、利尿、降压等治疗后无明显改善。2017年12月13日查24hUTP 6.04g/d，尿量1700ml，ALB 18.5g/L。现患者为求中医治疗于我科门诊就诊。刻下症：双下肢重度水肿，泡沫尿，无夜尿，乏力腰酸，略畏寒，双腿皮肤瘙痒，纳眠可，大便调。
【体格检查】
BP：150/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，心音可。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。舌淡暗苔薄白，脉弦滑。
【辅助检查】
（2017-12-13）：24hUTP 6.04g/d，尿量1700ml，尿PRO 3 ，BLD 3 。生化：TP 44.5g/L，ALB 18.5g/L，Urea 4.95mmol/L，UA 440.8umol/L，Cr 100umol/L，Ca 2mmol/L。
【诊断依据】
中医辨病辨证依据：
患者中年男性，主因“水肿3月余”就诊。患者以水肿为主症证，兼有泡沫尿，故辨病：水肿病。
患者劳累过度，脏腑功能渐损，加之思虑过重，耗伤心脾，脾虚失于运化，日久则肾气虚损，失于固摄，肾精下泄而泡沫尿；脾失健运，肾失气化，则水湿内停，化为水饮，溢于肌肤则为水肿。阳气不足，失于温煦，则畏寒；腰为肾之府，肾失温煦则腰酸乏力。四诊合参，辨证脾肾阳虚证。
西医诊断依据：
1、患者中年男性，起病缓慢，病程长。
2、患者双下肢重度水肿，泡沫尿，乏力腰酸，畏寒，双腿皮肤瘙痒，纳眠可，大便调。
3、查体：BP：150/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齐，心音可。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢可凹性水肿。舌淡暗苔薄白，脉弦滑。
4、辅助检查：（2017-12-13）：24hUTP 6.04g/d，尿量 1700ml。生化： ALB 18.5g/L，Cr 100umol/L。
【诊断】
中医诊断：水肿病 脾肾阳虚证
西医诊断：肾病综合征
【治疗经过】
患者表现为双下肢水肿，大量蛋白尿，无镜下血尿，无血肌酐升高，入院后完善抗核抗体系列、免疫1 4、ANCA、血尿轻链、乙肝、肿标等检查（-），排除继发性肾损害可能，于我院查PLA2R抗体阳性，诊断为膜性肾病。
患者大量蛋白尿，建议患者激素治疗，患者拒绝，要求以中医治疗为主。中医方面，患者水肿，畏寒，乏力，辨证脾肾阳虚证，治以健脾益肾，辅以活血通络，处方如下：党参， 炒白术，茯苓皮，生黄芪，桂 枝 ，苦杏仁，桑白皮等。
阿托伐他丁钙片，呋塞米片，氢氯塞嗪片，脉血康胶囊 等治疗。
二诊：2018-2-8
现症见：尿中泡沫时多时少，夜尿两次，双下肢轻度水肿，皮肤瘙痒，纳眠可，大便调。
查体：双下肢轻度水肿。舌淡苔薄白脉弦细。
前方加减治疗。
三诊：2018-3-27
现症见：双下肢轻度水肿，口干，喜冷饮，畏寒改善，皮肤瘙痒减轻，但出现大量皮疹，色暗，触之碍手，干燥脱屑，大便调，眠可。
查体：BP：100/65mmHg。肩背部及双下肢可见密集状暗色皮疹，触之碍手。舌淡暗苔薄白，脉弦细。
处方如下:白蒺藜， 地肤子，生黄芪 ，白鲜皮等。
维生素E乳膏 外用
四诊：2018-5-22
现症见：双下肢轻度水肿，尿中泡沫时多时少，周身皮疹，脱屑，瘙痒难忍，口干喜饮，夜间畏寒，纳眠可，大便无力感，稍乏力。
查体：舌淡暗苔薄白，脉弦细。
前方加减治疗。
五诊：2018-6-8
现症见：双下肢水肿，小便泡沫时多时少，夜尿2-3次，乏力，全身干燥骚痒，口干，畏寒，纳可，睡眠一般，入睡困难，大便不爽，偏黏，日一行。
查体：舌淡暗苔薄白，脉弦细。
辅助检查：(2018-5-10) 生化：TP 56.2g/L，ALB 27.1g/L， Ur 6.31mmol/L，UA 648umol/L，Cr 75umol/L。24h UTP 3.81g/d，尿量 1.9L。
前方加减治疗。
六诊：2018-6-21
现症见：双下肢轻度水肿，泡沫尿减少，夜尿2次，乏力，神疲，干痒、脱皮减轻。纳可眠差，入睡困难，大便尚可，质黏。
查体：舌淡暗苔薄白，脉弦细。BP：115/70mmHg。
患者目前仍皮肤瘙痒，辨证内有伏邪，治以透邪止痒，以五皮五藤饮加减
处方：丹皮，白鲜皮，海桐皮，桑白皮，地骨皮 ，青风藤，海风藤，黄芪，炙麻黄等。
七诊：2018-8-7
现症见：瘙痒减轻，双下肢偶有水肿,尿中偶有泡沫,夜尿两次，乏力，无腰酸,口干,无口苦,喜饮，纳可，眠差，入睡困难，大便正常，日一行。
查体：舌淡苔薄白脉弦细。BP：115/75mmHg。
辅助检查：（2018-7-19）尿Rt：PRO 3 ，BLD -。血Rt：RBC 3.21*10^12/L，Hb 99g/L。生化：TP 58g/L，ALB 31.5g/L。
患者瘙痒减轻，其皮疹色暗，考虑为阳气虚弱，寒痰凝滞，无法透邪外出，辨证脾肾阳虚，寒痰滞络证，治以温阳散寒，祛痰通络，以阳和汤加减，处方如下：
肉桂，麻黄，白芥子，生甘草，鹿角镑， 熟地黄，姜炭等。
八诊：2018-11-20
现症见: 双下肢水肿减轻，尿中偶有泡沫，夜尿1-2次，偶见双眼睑水肿，乏力，无腰酸，口干喜冷饮，皮疹脱落，皮肤略瘙痒，纳可，眠差，入睡困难。大便日一行，成形。
查体：腰背部及双下肢可见散在皮疹，伴脱屑。舌淡暗苔薄白，脉细滑。
辅助检查：（2018-11-16）血生化：TG 2.01mmol/L，Ur 4.97mmol/L，Cr 65.3umol/L，UA 586.3umol/L。24h UTP 302.4mg/24h。
患者目前伏邪透达而出，其邪气得去，则肾脏可补，治以补肾涩精，祛风通络，以加味地龟汤合五皮五藤饮加减 。
【专家点评】
现代医学观点：
膜性肾病( MN) 是成人原发性肾小球疾病常见的病理类型之一，临床表现为大量蛋白尿和肾病综合征，其典型的病理改变是肾小球上皮细胞下免疫复合物的弥漫沉积及肾小球基底膜弥漫性增厚。此类患者常处于高凝状态，既可引起肾小球病变发展、恶化，又可引起严重、甚至致死性的血栓、栓塞等并发症。目前现代医学多采用激素、免疫抑制剂治疗，但存在部分患者对激素及免疫抑制剂不敏感，称为难治性肾病综合征。此患者经规范足疗程的激素、免疫抑制剂治疗均无效。即属于难治性肾病综合征，
古籍文献：
《张氏医通》云：伏邪“其为病也，为喘，为咳，为恶心、呕吐，为痞膈、壅塞、关格，略异，病为泄，为眩晕，为嘈杂、怔忡、惊悸，为癫狂，为寒热，为肿痛，或胸膈辘辘有声，或背心一点常如冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰所致”。由此可知内生伏邪多变幻莫测，脏腑空窍皆可伏藏。俞嘉言云：“邪陷于里,虽百日之久,仍当引邪由里出表。若但从里去,不死不休!”由此可知治疗伏邪当以透达为要。
患者初诊时以双下肢水肿为主症，在中医中属于“水肿病”。辨证为脾肾阳虚证。经过健脾补肾之后，患者虽水肿减轻，但不仅皮肤瘙痒加重，而且出现大面积皮疹，此为藏于肾脏之伏邪经过活血通络之后，达于体表，因其色暗，《外科症治全生集》：“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也；患之不痛而平塌者。毒痰凝结也”。可知此属于阴证，加用温阳之品，则伏邪透达于表，邪气祛除则脾肾之升清排浊功能恢复正常，精微不再下漏，泡沫尿减少。
（案例整理人：刘志强，整理时间：2018年12月2日）