超声造影诊断FNH | “红杉杯”超声病例大赛之Sequoia病例第32例
超声造影诊断FNH 一例
本期作者：张莉
单位：山东省千佛山医院
技术指导：丁红宇
技术支持：西门子医疗 梁宁
基本资料
男，23岁
病史：
无任何临床症状，体检时超声检查发现肝右后叶偏强回声团块。既往体健，无肝炎病史。
诊疗前后定位及检查
实验室检查：
谷丙转氨酶 （ALT）522.7U/L；
谷草转氨酶（AST） 329.0U/L；
AST/ALT 0.63；
总胆红素（TBIL）29.2umol/L；
直接胆红素（DBIL）12.4umol/L；
降钙素原（JGSY）1.194ng/mL；
乙肝五项：HBsAb(CMIA)阳性。
肿瘤标志物：
癌胚抗原（CEA）：2.41ng/ml；
甲胎蛋白（AFP）：1.35ng/ml；
糖类抗原CA-199：25.22U/ml。
（均在正常值范围内）
超声图像：
二维图像
彩色多普勒
超声表现：肝右后叶可见一偏强回声团块，大小约72×56mm，边界不清，内部回声不均质，可见散在斑片样强回声。
CDFI示：内部可见散在条状血流信号。
超声造影图像：
（左右滑动进行翻看）
（动态图）
病灶于7s开始增强，早于肝组织，中心可见树枝样增强，由中心向周围扩散。中央区出现星形状的无增强区。
病灶于15秒达高峰，至动脉晚期逐渐消退，与肝脏对比呈等增强。
静脉期，病灶增强逐渐减退。
至延迟期，病灶呈低增强表现，中央区依旧可见无增强区。
MRI图像：
影像学表现：肝脏大小形态可，肝右后叶见一团块状长T1、稍长T2信号灶，压脂呈高信号，DWI呈高信号，ADC信号未见明显减低，增强扫描呈明显不均匀强化，肝胆期信号同肝实质，病灶信号不均匀，内可见不规则瘢痕样T2高信号，增强扫描瘢痕呈延迟强化，脂肪相位另见小斑片状高信号，反相位信号相应减低。
病理结果:
病理诊断：切除肝脏内可见一灰黄色肿物，中央区可见略白星形状瘢痕。
病理结果：局灶性结节增生，伴小胆管显著增生。
肝脏局灶性结节增生（FNH）:
临床表现
本病属于肝脏良性病变，是非硬化病变患者第二常见的肝脏局灶性病变，大多数无临床症状及体征。
病理特征
肝内动脉畸形引起肝细胞反应性的结节性增生。
典型超声表现
二维：通常低回声及等回声常见，无包膜，内部回声不均质。
CDFI
可见轮辐状血流信号。
典型的超声造影表现
动脉期早于肝实质，呈均匀高增强，约40%病灶内可见滋养血管由中心向周围呈轮辐状放射。70%-75%的病灶门静脉期及延迟期仍为高增强或等增强，部分可见低或无增强的“中央瘢痕”。还有25%-30%的病灶在延迟期有消退的现象，此表现多合并脂肪肝患者。
鉴别诊断：
肝脏恶性肿瘤
肝细胞肝癌
胆管细胞癌
肝转移癌
肝脏良性局灶性病变
肝血管瘤
肝腺瘤
炎性假瘤
肝脓肿
肝硬化结节
肝内局灶性脂肪变或缺损
肝囊肿
鉴别诊断--肝细胞肝癌
多数患者有慢性肝炎或肝硬化病史。
超声显示低或高回声团块，形态不规则，与周围肝组织分界清，内可见液化、坏死无回声灶。
超声造影典型表现为动脉期高增强，门脉期及延迟期呈轻度或中度低增强。
动脉期肿瘤开始增强时间早于肝实质，较大的肿瘤动脉相早期可见杂乱扭曲的血管网，动脉期呈不均匀高增强，小于3cm的肿瘤通常呈整体高增强。
鉴别诊断：胆管细胞癌
慢性肝炎或肝硬化是胆管细胞癌的高危因素。
二维超声图像与肝细胞肝癌相似，包块周围可有形似“蜘蛛征”的胆管扩张。
非肝硬化背景下超声造影动脉期表现多样，主要有周围环状高增强，不均匀高增强和均匀高增强，多数在门静脉早期廓清，延迟期呈明显低增强。
肝脏转移癌：
超声造影表现：
肝脏血管瘤：
肝脏最常见的良性局灶性病变。
属于先天性肝内血管畸形，由胚芽错构形成，固醇类激素可使其扩张和增生。
血管瘤的超声表现多样，通常边界清，形态不规则，周边可见线状中等回声环绕，小于4cm的多呈中等或偏强回声，内部回声均匀，大于4cm内部回声强弱不均。
典型超声造影表现是动脉期周边结节状增强，然后部分或完全向心性填充，填充持续数秒或数分钟，延迟期持续增强。
肝腺瘤：
是一种良性的雌激素依赖性的肿瘤，偶然发现，当直径＞5cm时具有出血和恶变倾向。
超声表现肿瘤多呈圆形或椭圆形，边界清，无明显包膜，小的呈均匀低回声，大者回声不均质，间以散在强弱不均的强回声斑。后方无增强效应。
CDFI示肿瘤周边血流信号较丰富。
动脉期高增强，通常从外周开始，迅速向中心填充，与FNH相反。大部分门脉期和延迟期呈高增强或等增强，少数延迟期廓清。
易误诊为恶性肿瘤！
感染性局灶病变：
蜂窝织炎：
病变早期呈高增强表现，成熟病变随液化过程变为低增强和无增强。
肝脓肿：
动脉期出现边缘增强，有时伴内部分隔增强，坏死液化部分呈无增强，相邻肝组织伴增强表现，门脉期及延迟期表现为低增强。
肉芽肿和局灶性结核结节：
多数动脉期表现为周围环状增强或不均匀增强，内部可见不增强的坏死区，门脉期和延迟期廓清。
炎性假瘤：
动脉期表现为不均匀的高增强，门脉期及延迟期消退为低增强。
感染性局灶病变无论二维超声和超声造影均与恶性肿瘤难以鉴别，需结合病史和实验室检查，或必要时穿刺活检才能明确诊断。
肝脏局灶性脂肪变或缺损：
脂肪浸润：
正常肝组织背景下偏强回声区
脂肪缺失：
脂肪肝背景下的偏低回声区
超声造影表现：
所有时相的增强方式均与邻近肝组织的增强方式一样，为等增强。
肝囊肿：
超声造影表现：
所有时相均表现为边界清晰的完全无增强。
对于复杂性囊肿或非典型性囊肿，特别是增强CT或MRI不能确诊的，超声造影有非常重要的价值。