胡大一:最新事后分析结果显示胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL
2006年3月13日的美国心脏病学学会第55届年会公布了基于三项临床研究的最新事后分析结果:辛伐他汀单药治疗高脂血症患者,使LDL-C平均降低38％,C反应蛋白(CRP)降低14.3％,而胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)与辛伐他汀联合治疗,可使LDL-C平均降低达52.5％,CRP降低达31.0％,两组比较差异显著(P＜0.001)。该研究结果显示,在他汀基础上联合使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布,可获得比他汀单药治疗更优越的降脂疗效。
第一个胆固醇吸收抑制剂——依折麦布
胆固醇吸收抑制剂——依折麦布(ezetimibe),是一类全新的降胆固醇药物。众所周知,人体内的胆固醇主要有两种来源,一种来源是肠道内吸收膳食和胆汁中的胆固醇,另一种来源是肝脏和外周组织中产生的胆固醇。肠道内吸收的胆固醇大约2/3来源于胆汁,1/3来自膳食。他汀类药物的主要作用途径是抑制肝脏中的胆固醇合成,而第一个胆固醇吸收抑制剂——依折麦布,则是通过选择性地抑制胆固醇在肠道中的吸收而发挥作用(见图1)。
依折麦布作用于小肠细胞的刷状缘,可选择性抑制胆道和食物中的胆固醇吸收,而不影响对脂溶性维生素、甘油三酯和胆酸的吸收。由于依折麦布减少了小肠上皮细胞对胆固醇的摄取和吸收,因此,使肠道中的胆固醇排泄增加,同时减少了胆固醇向肝脏的转运。依折麦布的作用特点是:口服吸收后进入肝肠循环,反复进入肠道的作用部位,其糖脂化代谢产物也具有药物活性,进一步阻止胆固醇的吸收。依折麦布几乎不通过细胞色素P450酶代谢,与其他药物间相互作用少,安全性和耐受性良好。
依折麦布的半衰期为22小时,每天服用10 mg,可以抑制胆固醇吸收平均达54％,可使LDL-C降低18％左右。两项依折麦布单药治疗的Ⅲ期临床试验的荟萃分析显示,对于原发性高胆固醇血症患者,每天10 mg治疗12周,可降低LDL-C 18.2％, 并显著降低甘油三酯(TG)和载脂蛋白 B水平。10 mg依折麦布与他汀联用,可使原发性高胆固醇血症患者LDL-C降低25％,家族性高胆固醇血症患者LDL-C降低21％(P＜0.001)。依折麦布与他汀类合用对HDL-C和TG 的作用也进一步增强。
法国Michel Farnier教授评论说:“在高脂血症治疗方法中,胆固醇吸收抑制剂是一项令人振奋的发明。对病人的脂质异常能产生更有效的治疗效果,同时又能减少对大剂量他汀类的需要。胆固醇吸收抑制剂可能成为病人新的选择。”
依折麦布与他汀类联用可协同发挥作用
依折麦布与他汀类药物联合使用,可以针对体内两种胆固醇主要来源——产生和吸收环节,同时发挥强有力抑制作用,这种联合应用为降胆固醇治疗提供了新的途径,明显提高降LDL-C的达标率。多项临床研究均证实,依折麦布联合他汀类药物降脂的卓越疗效以及良好的耐受性。
依折麦布联合辛伐他汀与阿托伐他汀单药治疗比较研究(VYVA),共纳入1902例高胆固醇血症病人。研究结果显示,联合药物组32.5％的病人达到LDL-C小于70 mg/dl,载脂蛋白B小于90 mg/dl。而接受阿托伐他汀单药治疗的患者,只有16％ 达到LDL-C小于70 mg/dl。研究还显示,依折麦布与辛伐他汀联合用药组,在降低C-反应蛋白(CRP)、LDL-C和载脂蛋白B等方面均优于阿托伐他汀单药治疗。
在一项由1528例患者(LDL-C 145~250 mg/dl)参加的为期12周的多中心、双盲、安慰剂对照临床试验中,依折麦布10 mg联合辛伐他汀20 mg治疗,降低LDL-C的能力可达到52％;依折麦布10 mg联合辛伐他汀40 mg治疗,降低LDL-C可达55％;依折麦布10 mg联合辛伐他汀80 mg治疗,降低LDL-C可高达60％。依折麦布和小剂量他汀联合应用,比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱。
EASE试验是一项随机、双盲、多中心研究,共入组已服用他汀类药物但LDL-C仍高于NCEP-ATPIII目标的患者3030例,治疗组2020例患者在原有他汀基础上增加依折麦布10 mg,安慰剂组1010例,共观察6周。终点为与基线相比LDL-C的变化和达到ATP III CHD危险分层的血脂达标率。
EASE试验结果表明,全部人群中,依折麦布与他汀联合应用,LDL-C降低更多,由基线的平均129 mg/dl降低为95 mg/dl,降低达25.8％,同时,达标比例也增加(达标率达71％),P＜0.001。不同他汀和不同年龄、性别和是否伴发糖尿病均得出同样的结果(图2)。依折麦布与他汀联合应用除具有显著的降低LDL-C作用外,与安慰剂组比较,还可显著降低甘油三酯(下降12.8 mg/dl, P＜0.001)、升高HDL-C水平(升高1.3 mg/dl,P＜0.001)。
目前,对于大剂量他汀使用后造成的肌病关注颇多。而要达到降低LDL-C水平同样的效果,在他汀治疗基础上添加依折麦布10 mg,可获得更显著的降脂作用,而肌病的发生风险相应降低。研究表明,他汀剂量增加1倍,通常只能额外降低LDL-C达6％(见图3),而在他汀基础上添加依折麦布 10mg,可进一步降低LDL-C达25％左右,效果与三倍他汀用药剂量相当,而未增加肌病发生的风险。在他汀基础上增加依折麦布,可在不使用大剂量他汀的情况下极大程度的降低LDL-C,不仅提高了降脂治疗的达标率,也减少了他汀可能带来肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解不良反应的发生风险。
依折麦布联合辛伐他汀,更显著降低LDL-C和CRP
美国Baylor 医学院Christie M. Ballantyne教授在本届ACC大会上发表了最近完成的依折麦布联合辛伐他汀治疗事后分析(post-hoc分析)结果。该研究纳入了三项依折麦布联合辛伐他汀治疗的Ⅲ期随机、多中心、双盲、安慰剂对照、10个目标平行组研究资料,共包括了3083例原发性高胆固醇血症患者。在经过6~8周的药物洗脱期和4周低脂饮食后,患者(LDL-C水平145~250 mg/dl)随机分组,分别接受下列治疗方案之一:依折麦布 10 mg(n=246);辛伐他汀10、20、40或80 mg(n=1031);联合用药(依折麦布10 mg联合辛伐他汀10、20、40、80 mg)(n=1007);安慰剂(n=257);共治疗12周。在最终的荟萃分析中,包括了所有剂量的联合用药组和所有剂量的辛伐他汀治疗组。分析结果显示,联合用药的患者,CRP水平平均降低31％,而辛伐他汀单药治疗组,CRP平均降低14％(P＜0.001)。联合用药组LDL-C平均降低达52.5％,而辛伐他汀单药治疗组降低38％(P＜0.001)。由此可见,依折麦布与辛伐他汀联合治疗,其疗效显著优于辛伐他汀单药治疗。本项研究结果充分肯定,依折麦布与辛伐他汀联合治疗,可提供优越的降LDL-C和CRP作用。炎性标志物CRP是心血管疾病(CVD)的危险因素。最近对CRP的研究证实,高CRP水平可能与CVD的高危险相关。
Ballantyne 教授说:“在这项分析中,虽然辛伐他汀单药与依折麦布联合辛伐他汀这两种降脂方案,都使LDL-C和CRP降低,但是依折麦布联合辛伐他汀治疗的降LDL-C和CRP的作用,在绝大多数患者中比辛伐他汀单药治疗更为显著。在临床上,医生经常遇到那些高危患者,包括有吸烟史、高血压、有心脏病家族史、肥胖或糖尿病的患者。这项研究为这些高危患者降脂达标,提供了更有效的治疗方法。”
分析还显示,依折麦布与辛伐他汀联合治疗具有良好的耐受性,总体来讲,其安全性与辛伐他汀单药治疗相似。
依折麦布与辛伐他汀组成的复方制剂——VYTORIN,已于2004年7月23日经美国食品和药物管理局(FDA)正式批准上市,用于单纯他汀治疗不能控制达标和(或)已开始接受他汀和依折麦布治疗的高脂血症患者。目前,该药已在超过40个国家广泛应用,有四种剂型,即每片含有10 mg依折麦布和不同剂量的辛伐他汀(分别为10 mg、20 mg、40 mg和80 mg)。
2006/4/28 17:42:48 访问数：4607
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