大肠癌。朴炳奎  孙桂芝医案

二、朴炳奎[插图]医案

某女，73岁，2011年6月23日初诊，因“直肠癌术后3个月”就诊。病史：患者于2011年2月无明显诱因出现便血，2011年3月10日于当地医院行肠镜检查：直肠距肛门10cm见肿物，环周1/3～1/2。病理检查示：中分化腺癌侵及肌层，上下断端未见特殊，淋巴结转移性癌。术后放疗23次，并行2个周期西罗达化疗，2011年5月27结束，期间出现白细胞下降，术前CEA升高，术后恢复正常。既往体健。此次为求进一步中医治疗就诊。现症见：大便次数多，不成形，尿道不适，偶有头晕，纳眠可，舌质淡红，苔薄，脉缓。中医诊断：肠蕈；证属脾肾两虚、癌毒内盛。西医诊断：直肠中分化腺癌，术后、放化疗后。治法：健脾益肾，解毒抗癌。益气消瘤方加减，处方：白术15g，山药15g，枳壳10g，益智仁20g，黄芪30g，太子参15g，当归10g，五味子15g，肉豆蔻5g，半枝莲20g，土茯苓20g，莪术9g，生薏苡仁20g，龙葵15g，炒三仙各10g，甘草6g。30剂，每日1剂，水煎服。配合健脾益肾颗粒。之后继续以健脾益肾、解毒抗癌为法调治，并随证加减，患者病情稳定。2012年8月于医科院肿瘤医院复查CT：直肠、乙状结肠壁增厚。血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、便常规均正常。患者体重较前增加，目前维持治疗中。

【医案浅析】本案患者高龄女性，脏腑之气虚衰，邪气易于结聚，气血运行不畅，易于壅滞，均可致发病。患者平素饮食不节或外邪入侵，脾胃受损，则水反为湿，谷反为滞，痰湿瘀血结于肠道，上犯于胃，累及脾土，脾不健运，生化之源不充，加之肠道癌瘤消耗精血，遂致脾肾两虚、气血并损，加之手术、放化疗，更伤机体正气。脾胃运化失司，精微随糟粕下行，肾气亏虚，肾司开阖功能失常，则大便次数多，不成形；脾胃气虚，清阳不升，肾气亏虚，脑府失于精髓充养，则头晕。治疗当以健脾益肾、解毒抗癌为法。药以白术、山药、枳壳、益智仁、黄芪、太子参、当归以健脾益肾、益气生血；半枝莲、土茯苓、莪术、生薏苡仁、龙葵以解毒抗癌；五味子、肉豆蔻涩肠止泻，助健脾益肾之功；炒三仙以顾护脾胃，增强消化吸收的功能；甘草调和诸药。配合健脾益肾颗粒，增强扶正培本之功，则患者正气渐复。目前患者体重增加，病情稳定，仍需继续调治。

【文献来源】乔红丽，侯炜，郑红刚，等.朴炳奎教授辨治大肠癌经验探析.中医学报，2014，29（2）：168-170

三、孙桂芝医案

某男，65岁。患者2010年3月无明显诱因出现间断性排便不规律，就诊于当地医院，CT示：直肠占位。活检病理：腺癌。后于该院行手术治疗。术后病理：直肠中分化腺癌，肠系膜淋巴结内可见癌转移（6/17），术后行FOLFOX方案化疗。化疗后间断性排便不规律，求诊于孙教授，症见：间断性排便不规律，时干时稀，肛门下坠感，偶有腹痛、乏力、纳差，小便调，睡眠可，舌暗苔白略腻，脉细弱。证属脾肾不足，血瘀湿蕴。予健脾益肾，活血祛湿，调便理肠法治疗。予四君子和二黄鸡枸汤加减：太子参30g，（炒）白术15g，茯苓15g，陈皮10g，黄芪30g，黄精10g，鸡血藤15g，枸杞子10g，红藤10g，败酱草10g，儿茶10g，蚕沙10g，皂角刺10g，九香虫6g，（炮）穿山甲6g，水红花子10g，木香10g，三七5g，鸡内金30g，赭石15g，麦芽30g，草河车15g，白花蛇舌草30g，炙甘草10g。14剂，水煎服，每2日服1剂。1个月后复诊，患者大便改善，基本规律，每日一两次，成形，乏力、纳差改善，腹痛缓解，诉偶有腰酸不适感。前方去儿茶、蚕沙、皂角刺，加（炒）杜仲10g，桑螵蛸10g，继服14剂，水煎服，每2日服1剂。后坚持门诊中药治疗，至今病情稳定，未复发转移。

【医案浅析】二黄鸡枸汤此方以黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子四药组方命名。孙老师认为，肠癌患者多属本虚标实，而在手术治疗后，标实被削弱，而本虚在手术、放疗、化疗等现代医学手段强力攻伐下，显得更加突出。此阶段肠癌患者的正虚，体现在精、气、血的不足，脏腑角度，主要以脾肾亏虚为主。二黄鸡枸汤即针对此而设。方中黄芪甘温，入脾、肺经。补气升阳，益气固表，托毒生肌，补气之不足。黄精，甘平，归脾、肺、肾经，滋润肺阴、补脾益气，《本草纲目》谓“补诸虚……填精髓”。鸡血藤，味苦性平，为大肠经之血药，活血祛瘀，通肠润便。《神农本草经》谓其“主瘀血，血闭瘕”。枸杞子性甘平，归肝、肾、肺经，滋补肝肾，益本填精。《本草经集注》谓其“补益精气，强盛阴道”。纵观全方，气、血、精共补，脾肾共调，药力直走阳明大肠经，力专药精。

孙老师认为，对肠癌患者的兼证必须予以重视，及时结合肠癌病因病机予以施治，针对肠癌类疾病本身特色，其不同病程阶段的不同特点，亦当区别治疗。接受化疗，多见恶心、呕吐等，予橘皮、竹茹、（清）半夏、枇杷叶，行气清热、化痰安胃、止呕缓吐。对于食欲不振，体弱无力的患者，常予赭石、鸡内金、麦芽，调节升降、斡旋气机、健脾开胃。发生肝转移者，予八月札、凌霄花。发生骨转移者，予骨碎补、补骨脂、续断、鹿衔草，补肾强骨，抗侵袭。发生肺转移者，予僵蚕、百合、桔梗、九香虫，清肺解毒活血抗癌。大便溏泻，属脾虚者，予芡实、莲子，健脾补肾、缓急止泻。下痢不止，甚则脱肛者，予赤石脂、禹余粮涩肠止泻。大便偏干，予生地黄、白术、郁李仁，润下而不泻。肠癌手术后，发生肠粘连，予水红花子、三七、九香虫、厚朴、木香、柴胡行气活血，调理肠胃功能。

【文献来源】王辉.孙桂芝治疗肠癌经验.中医杂志，2012，53（17）：1454-1456

某女，42岁，2004年8月初诊。患者于2003年年底因大便次数增多、黏液多、大便带血，伴有腹痛，里急后重，在当地医院就诊，查便常规：白细胞25～45个/HP，红细胞35～60个/HP，考虑为细菌性痢疾，经抗生素及中草药治疗后症状有所缓解出院，但饮食不当时仍大便次数增多，偶可见大便带血，患者未予重视，间断在当地中草药治疗控制。2004年5月再次病情加重，大便黏液多，大便带血，腹痛、里急后重，经抗生素及中草药治疗不能缓解，并于右上腹可触及一鸡蛋大小包块，伴有触痛，质地偏硬，随行钡灌肠检查，于结肠肝曲部位发现肠腔狭窄充盈缺损，随到当地肿瘤医院行剖腹探查，术中发现结肠肝曲肿块约3.4cm×4.5cm，向腔内突出，表面伴有糜烂出血，且于肝门附近有3个结节状物，质地硬，表面粗糙，最大者3.2cm×2.8cm，最小者1.5cm×2.0cm，因靠近肝门静脉，肝脏肿块无法切除，术中仅将结肠肿物切除，并行活检。术后病理为低分化腺癌。随予以MFV方案化疗，4周为1个疗程，共行2个疗程后因化疗反应不能耐受，中止化疗前来本院门诊。初诊时见面色晦暗，神疲乏力，气短懒言，眼睑色淡，纳少恶心，腹痛嗳气，大便成糊状，3～5次/天，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：血常规：WBC3.2×109/L，N58％，Hb67g/L。便常规：红细胞3～5个/HP，白细胞0～2个/HP，潜血（±）。证属脾虚蕴湿，毒结大肠，治以健脾化湿，解毒抗癌，以黄芪健中汤化裁，药用：黄芪30g，当归12g，太子参15g，生白术30g，茯苓15g，白蔻仁10g，杏仁10g，厚朴10g，生薏苡仁15g，竹叶10g，何首乌15g，凌霄花15g，炒槐花10g，红藤10g，败酱草10g，鳖甲15g，阿胶珠20g，山药20g，鸡血藤30g，赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，香橼15g。每2日1剂，每日分2次服用。大便干结时，予加生白术30～40g，生地黄10g；便溏时，加金樱子10g，覆盆子10g；大便先干后溏时，加晚蚕沙20g，炒皂角10g；里急后重时，加青皮10g，儿茶10g，黄连10g，秦皮10g。经治4年余，症状明显缓解，精神转好，胃纳改善，大便通畅，情绪稳定，血常规多次复查在正常范围内，肝转移灶经多次腹部超声检查均基本稳定，目前仍在治疗中。

【医案浅析】孙师指出大肠癌的治疗总体应以健脾益肾、扶正固本来推动大肠传导司职；局部予以解毒化湿、散结祛瘀、消积导滞以利大肠功能恢复。在多年临床诊疗实践基础上总结分型如下：①湿热蕴结，下迫大肠者，予清热利湿，解毒抗癌，处方以槐花地榆汤加味或芍药汤加味；②脾虚蕴湿，毒结大肠者，予健脾化湿，解毒抗癌，处方以参苓白术散或黄芪健中汤加味；如肝郁脾虚者，则以逍遥散加味；③脾肾阳虚，寒邪客肠者，治以温补脾肾，祛邪抗癌，处方予四君子汤合四神丸加味；④肝肾阴虚，津亏肠燥者，治以滋阴清热，益水涵木；处方予六味地黄丸加味；⑤正虚邪实，气血双亏者，治以益气养血，解毒抗癌，处方予八珍汤加味。在病机主方基础上随证加减：①解毒抗癌：酌选蜂房、藤梨根、红藤、败酱草、草河车、白花蛇舌草、白英等；热毒炽盛者，加土茯苓、地榆、槐花等；②泻痢不止：加炒乌梅、石榴皮、诃子肉、炒薏苡仁等；湿重时加利湿止泻药，如猪苓、泽泻、车前草等；③出血多者：加血余炭、侧柏炭、藕节炭、地榆炭、三七粉等；④肿瘤压迫、翻花：加山慈菇、黄药子、夏枯草、生牡蛎、龟板、鳖甲、穿山甲等；⑤疼痛：加郁金、玄胡、乌药、香附、荜茇、桃仁、水红花子、凌霄花等。