羊水标本在产前遗传代谢病筛查中具有重要意义（1）

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208.2.9

遗传群的大牛们

遗传大牛们的精彩探讨

韩连书教授：

强烈建议甲基丙二酸血症高发地区，如山东、河南、河北，开展孕妇微量羊水(3ul)串联质谱有机酸血症(主要是甲基丙二酸血症)筛查，避免甲基丙二酸血症患儿的出生。

王伟教授：

我很好奇，您们的切值（正常范围）做了多少例？verification如何？

韩连书教授：

500例做染色体检测的羊水。

王伟教授：

阳性对照？

韩连书教授：

都有，我们同时做基因检测，但不等基因结果了，凭这个结果，可以确诊了，就通知家长胎儿结果。

王伟教授：

觉得这样不是很确定。即使生化检测水平非常之高。我们都知道生化检测结果尤其是质谱分析的数值受很多其它因素的影响。如果仅靠生化做产前诊断，请慎之又慎。

韩连书教授：

我们已经就4种疾病都发表了论文。相信科学，相信事实，基因不是唯一的金标准，串联质谱检测代谢物显著增高，同样是金标准。我们这几年利用串联质谱做了400例先证者为有机酸血症的孕妇，帮助了很多来不及做基因的家庭。

王伟教授：

 当然相信科学但现阶段的科学不一定等于事实。

韩连书教授：

强烈建议甲基丙二酸血症高发地区，如山东、河南、河北，开展孕妇微量羊水(3ul)串联质谱有机酸血症(主要是甲基丙二酸血症)筛查，避免甲基丙二酸血症患儿的出生。

黄昱教授：

Double check肯定比单一的基因检测要好。

韩连书教授：

哈哈，各位专家教授，一年又一年，忙里又忙外，各种各样的压力，最开心是什么，是为患者解除痛苦，这或许是所谓的价值吧！

朱宝生教授：

我支持韩教授的观点。在羊水样本中顺便测一下这两个个串联质谱的检测，只增加3、4百元钱，费效比应该合理。我们科收假后就跟进，在所有产前诊断病例中筛查。谢谢韩教授分享！

王伟教授：

 同意，每个医生都有价值我们都提供价值服务。如果double check 更好，不是单一check。我仍然坚持生化检测结果（如果没有基因检测的话）不适宜做产前诊断。

韩连书教授：

有基因结果的，我们都会做基因检测，只是对于强阳性结果就不等基因结果了，不是只做串联质谱。不要误认为只做串联质谱，不做基因。

王伟教授：

@孙路明 上海市一妇婴 胎儿医学 ，我一般是那个质疑的人，一般人受不了。

韩连书教授：

代谢物检测、基因检测相辅相成，有时甚至代谢物更重要。

朱宝生教授：

筛查阳性的才做基因检测和脐带血复查呢。对羊水就是筛查，而这些抽羊水的孕妇并不是因为做此项检测而做羊水的。对于已经生育过一先证者的家庭来说，再次生育时做产前诊断就应该是double-check的路径。

宋昉教授：

学习一下，羊水正常值和血液相同吗？数值存在批间差异吗？羊水检测每批次以什么样本做阴性和阳性对照？

韩连书教授：

血、羊水串联质谱参考值部分指标有差别，气相质谱差别就大了，羊水中丙酮酸很高，好像胎儿生活在酮性环境里。我们有质控品做质控，不用阳性样本。

朱宝生教授：

韩教授，羊水样本的广泛性筛查，比辅助诊断还低一个层级吧，孕妇接受羊水穿刺前知情选择。

王伟教授：

@朱宝生 云南省一院遗传中心 你们几个中心可以合起来先筛查，有大量数据的积累，未来有非常准确的切值范围。这会更加好。

韩连书教授：

王伟，任何事不是绝对，你可能理解为仅仅做羊水质谱检测，不做其他，仅凭羊水质谱检测结果，就做出诊断了。临床中、实践中不是这样。实践中是什么样呢，如何对待质谱检测结果呢，其实与检测血尿结果一样，对于质谱检测结果这样分析：

1. 结果显著异常，还要看比值（C3/C2，C5DC/C3）也显著增高，不需要基因结果，甚至基因只检测到一个突变，完全可以诊断为患者。

2. 对于轻度增高者，我们也遇到过，就需要结合基因检测结果进行分心，判断。

这是我们的原则，至于高多少，可以诊断，就没有那么简单了，这里面就有经验之谈了。

这样解释不知你是否明白，我们也发现，真正胎儿患病，羊水C3/C2是显著增高的。对于无先证者的羊水串联质谱检测，属于筛查，我是提出概念，真正实施，需要严格的设计，不是一句话的事。另外，强调，我们都搞遗传及基因的，凡事也不能唯基因论。

韩连书教授：

@孙路明 上海市一妇婴 胎儿医学

所以说，真正实施筛查，需要制定严格的方案，切值？阳性判断？进一步确诊方法？等等，现在还不是讨论的时候。现在思考的谁来吃这个螃蟹。

王伟教授：

@函数 您可以做大量数据吃螃蟹。不比Donald Chace差。

close  my comments: 1、如果只做生化指标，我看不到足够的证据可以用于产前诊断。如果单纯生化指标用于孕妇筛查，而不是在已有先证者的情况下，请作为科研数据的积累来做。2、如果有基因检测结果，羊水生化指标可做为double check 来进一步确认基因检测结果。如果没有基因检测结果，不具备产前诊断的指征。

张惠文教授：

作为韩连书主任的同事，我亲眼看见羊水生化检测让患者家庭受益。任何观点都是依靠数据来支持，韩主任的观点不是凭空想象出来的。

邱正庆教授 (北京协和儿科遗传)：

听说一个产前诊断的官司赔偿诉求已经过亿，大家为病人着想已经够拼的了……

小心驶得万年船。

产前诊断，如履薄冰！

杨艳玲教授：

感谢韩大夫传道授业解惑，一心帮助病人的好医生。

羊水代谢物分析是成熟的技术，国内外都在用。不过，必须提醒一下，产前诊断是地雷阵，国家有严格的资质管理要求，之所以要严，是因为隔着肚皮的检查太高危了。即使是科研，产前诊断都要慎重。生化检查虽然方便，新生儿筛查尚且会漏诊，羊水分析漏诊的可能性更高。并且，胎儿如果合并其他疾病，用质谱做产前诊断是发现不了的，比如染色体异常。

我们这里发现了几例甲基丙二酸尿症家系胎儿患有其他疾病，吓出几身冷汗。负责产前诊断的医生们都紧张到接近强迫症了。

韩连书教授：

哈哈，也许我是比较乐观！可惜，我不是山东、河南、河北的产科医生，我若是，则会先做一批数据再说，我们这里患病率只有3-4万分之一，去做阳性率太低，成本太高，而山东、河南、河北几千例就可能查出一个，成本就低，先科研做一批数据，拿数据说话。任何检测都有假阳性，假阴性，这就要假阳性率及假阴性率是多少了。总之，一句话，不做不知道，只有做了，有数据才有依据。

孙路明教授：

产前诊断工作如履薄冰，另外也责任重大，除了担心漏诊，会有很大风险，也一再提醒自己不要“错杀”，毕竟都是生命。无创对于21三体的筛查成绩已经很棒了，也需要产前诊断验证，定位于高级筛查。羊水生化检测作为确诊手段不合适，可以作为筛查代谢病的手段。因此无法基于无创阳性结果来选择终止妊娠，尽管其敏感性已达到99.5%。同理可以推及到羊水生化的产前筛查。可以拿一批数据出来，从高危人群入手。作为科研，看看高危人群中PPV到多少。如果高危，后面做相关基因诊断验证。如果低危，只能说明筛查范围的疾病发生风险低，但也不能完全排除。

韩连书教授：

方法不一样，是有很大不同的，在这点上有较大区别。如甲基丙二酸血症，若羊水检测丙酰肉碱显著增高，丙酰肉碱与乙酰肉碱比值显著增高，就可判断胎儿为甲基丙二酸血症患者，这是科学，不是计算。

看来大家对串联质谱这个检测方法还不太了解，若大家感兴趣，往前翻翻，我们的几篇论文，就会明白些。再比如：戊二酸血症-I型，串联质谱检测羊水戊二酸、戊二酰肉碱与辛酰肉碱水平比值，患病胎儿的水平与不患病胎儿水平，完全不交叉，产生假阴性的概率极低。

筛查阳性再去确诊，这是具体方法的问题了，若筛查阳性，可以检测父母的基因，也可以配合对胎儿的诊断，所以说，真正实施，需要设计具体的方案，不是这么简单。我只是在这里引出这个话题，看看哪位产科医生感兴趣，若感兴趣，大家再一起商讨方案。

杨艳玲教授：

临床诊断的戊二酸尿症1型时有漏诊的病例，血液戊二酰肉碱正常。羊水筛出来是典型病例，低分泌型的更是筛不出来。必须联合基因分析。

韩连书教授：

杨教授，十几年来，我还没有看到过低分泌型，所以我目前还不认可低分泌型学说。若个别病例没有检测出来，有可能是方法问题，或本来就不是此病。

再就是给大家提醒一下，我们都还没有去做，怎么就想到那么多困难，大家不是说拿数据说话吗？数据呢？没有，怎么办？做了才会有。

王伟教授：

同意杨老师，我们发现，有生化正常，尤其在切值附近漏诊的。通过基因检测诊断的病例。这不是唯基因论。不是否认生化指标的诊断作用。

黄尚志教授（医学遗传 北京协和医学院）

羊水穿刺后顺手做一个代谢物的筛查，是个不错的思路！我约您在今年的全国产前诊断学术交流会上做报告，上次我们邀请了路明讲胎儿医学。只要质量控制好，生化表型的分析也是很可靠的。当前可以慎重点，作为筛查推广，但凡阳性的应该利用羊水细胞（核型分析后的剩余细胞核）做基因分析，复核。当然对于先证者的产前诊断，还是double check为妙。等到积累了足够大 数据，形成一个“专家共识”，可以名正言顺地升级为产前诊断技术了。

就像NIPT一样，升格作为NIPD的技术就是一个评价问题。血清学筛查高风险的NIPT阴性，就不再做羊水穿刺了，这不就是产前诊断吗？对于“高风险”的，还做有创，其实是过分小心。“假阳性”有，但是很低。想想，NIPT作为二级筛查，血清学筛查低风险的“真阳性”就逃之夭夭了，比例是多少呢？设DS发生率为a，分辨率为b，a-b为产前诊断检测到而流产的，那么这b中有多少是没有经过血清学筛查而漏网的呢？有谁做过分析？每年做筛查统计和出生缺陷统计，就没有将两个数据进行归拢分析。将“假阳性”导致的屈死与“假阴性”逃逸的患儿做一个平衡比较，就可以获得结论了。

韩教授，你们统计的数字，有机酸血症的总分辨率应该比DS高吧？所以“搂草打兔子”，“打兔子”效果要比“搂草”要高的话，意义就大了。当然使用时是否要考虑干扰因素，例如血清学筛查时的那些参数，还有就是这些指标的升高是否与突变等位基因的类型相关（残余酶活性）？

需要多中心合作，凡有分析能力的产前诊断中心都来参与，先统一培训一下，将技术搞扎实。这可以定做2018年的“小目标”！兴许2019年会称为第三方检测的热点。

王若光，若光医学中心（诺光门诊部）创始人，湖南省第二人民医院妇产科，医学博士，生物学博士后，教授，博士生导师。从事中西医结合妇产科学科研、教学、医疗工作30年，擅长妇科及生殖内分泌疾病中西医结合诊治。主要从事中西医结合妇科与生殖内分泌，不孕不育诊疗，出生缺陷产前诊断，中药药理学及新药研发，熟悉分子药理学、毒理学、药用植物与中药化学、药剂学、生物化学、分子生物学、生理学、分子病理生理学、妇产病理学、超声诊断学等。

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图文编辑：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院

图文校对：王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院／孙维娜 山东省济南市红十字会医院／王艳宏 辽宁省凌源市中心医院