『金匮验案』金匮名医验案：甘遂半夏汤

甘遂半夏汤【方药】甘遂大者三枚(3克) 半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)(9克) 芍药五枚(9克)甘草如指大一枚(炙)(3克)【用法】上四味味，以水二升，煮取半升，去滓。以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之(现代用法：水煎取汁，加白蜜15克兑服)。【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二．十八)【解说】本方主治留饮之证。水饮留而不去，谓之留饮。本证留饮为水饮留结于胃肠，阳气不通所致。以脉伏、心下坚满、利后其满减而复满为特点。当此之时，治应因势利导，以甘遂半夏汤攻逐水饮。方以甘遂攻下水饮，半夏除痰化饮，芍药酸敛以制其峻，白蜜甘润以缓其急。妙在甘草与甘遂相反，合而用之，取其相反相成，激增甘遂之力，促使留饮尽去。本方煎法，亦可依《千金》所云，即甘遂与半夏同煎，芍药与甘草同煎，最后二汁加蜜合煮，以减缓其峻猛之性。【运用】一、留饮吴孚先医案：吴孚先治西商王某，气体甚厚，病留饮，得利反快，心下续坚满，鼻色鲜明，脉沉，此留饮欲去而不能尽去也。用甘遂，甘草，半夏，白芍，加白蜜5匙顿服，前证悉痊。或问：甘遂与甘草，其性相反，用之无害而反奏效。何也?曰：正取其性之相反，使自相攻击，以成疏瀹决排之功。(《续名医类案》)按语：本案甘遂半夏汤证备，又“气体甚厚”“鼻色鲜明”，可任攻逐，果得汤即痊。二、咳喘(慢性支气管炎)高乐众医案：倪某，男，29岁，1976年入冬即咳，缠绵不愈，神疲纳呆，夜卧不安，1977年2月3日来诊。病情恶化，咳喘弥甚，痰出清白，咳则牵及右胁作痛，时发寒热。证属寒饮久留，气为滞塞，胸胁络阻，阳失宣发。看来此症非一般止咳药能为功，乃用甘遂半夏汤以祛痰逐饮，企其饮去络通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，冲服)，半夏15克，自芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁约250毫升，加甘遂末，搅匀，温服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又诊，药后无不适，病情好转，原方继用1剂。2月7日三诊，咳已，疼止，饮食如常，病愈。(山东中医学院学报1978；<4)：61)按语：痰饮阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右胁作痛，用甘遂半夏汤治其本也。本案的运用，扩大了甘遂半夏汤的治疗范围。三、胃脘痛赵守真医案：张女小菊，14岁。前以伤食胀满作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麦芽之类得愈。未期月，胃又胀痛而呕，有上下走痛感觉，但便后可稍减，再服前方则不验，辗转半年未愈。夏月不远百里来治，且曰：“胃脘痛，绵绵无休止，间作阵痛，痛则苦不堪言，手不可近。服破血行气药不惟不减，且致不欲食，是可治否?”问曰：“痛处有鸣声否?”则曰：“有之。”此病既非气血凝滞，亦非食停中焦，而为痰积作痛，即《金匮》之留饮证也。盖其痰饮停于胃而不及于胸胁，则非十枣汤所宜，若从其胃胀痛利反快而言，又当以甘遂半夏汤主之。是方半夏温胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂药力过峻，佐白蜜、甘草之甘以缓其势，复用芍药之苦以安中。虽甘遂、甘草相反，而实则相激以相成，盖欲其一战而逐尽留饮也。服后痛转剧，顷而下利数行，痛胀遂减，再剂全瘳。(《治验回忆录》1962：46)按语：胃脘胀痛，利后得减，服消导之品无效。赵氏以其痛处有鸣声，断为胃内有留饮，径用甘遂半夏汤以攻逐之。因饮非结在胸胁，故非十枣汤之所宜。可见临证中抓主症的重要性。四、臌胀(肝硬化腹水)马建三医案：周某，男，57岁，患者经某医院诊断为肝硬化腹水。超声波报告肝脾肿大，腹部有1～3厘米液平段，谷丙转氨酶185U。半年来胸腹肿痛，腹水增多，下肢亦浮肿、纳呆、饭后腹胀加重，视物模糊，大便秘结，小便频、热、黄少，每晨寅卯二时发潮热，心烦欲死，舌质红，苔黄腻，脉濡细，曾用猪苓汤、真武汤治疗，不效。遂改用甘遂半夏汤加味。甘遂6克，半夏15克，白芍20克，甘草6克，蜂蜜30克，泽泻15克，茯苓15克，槟榔15克。1剂服后1小时出现瞑眩证状，2小时后连续下稀便，便后腹满随之大减，四肢犹感轻快，但增腰痛、腿麻、倦怠，故加炮参30克、茯苓12克以固气阴，再进4剂，服后下稀水甚多，小便也多，腹胀明显减轻，但觉四肢无力，脉沉而有力，由于考虑甘遂药猛，恐攻伐大过，仍改用丑牛20克代甘遂，续服2剂，腹胀大减，再进2剂，诸证悉平，继以猪苓汤原方加红参、黄芪等调治而安。(成都中医学院学报1982；<3>：47)按语：应用甘遂半夏汤治疗肿胀积聚之顽证有良效，但应中病即止，以免耗损人体正气，临床当仔细斟酌之。五、腹满胀大(腹壁脂肪增多症)刘俊男医案：蒋某某，女，32岁，九江水泥造船厂家属，1969年5月就诊。患者腹部逐渐增大已四月，经中西药治疗无效而转外地某医院，诊断为“腹壁脂肪增多症”，因无特效疗法劝其回家，并嘱患者：“节制饮食以控制发展”。就诊时见：腹部膨隆，大如妊娠八个月，按之松软如棉絮，自觉胀闷不舒，沉重乏力，神疲嗜睡，纳减便溏，经闭三月，白带量多，质清稀而有腥味，小便清长。舌淡，苔白腻，脉沉滑。证属脾虚失运，痰湿内停；治以健脾涤痰，方用甘遂半夏汤加减：甘遂9克，半夏9克，白芍9克，炙甘草9克，白术12克，茯苓18克，3剂。二诊：药后腹胀大为减轻，精神转佳，食纳增加，白带减少，惟大便溏泻反剧，泻下之物粘腻如鱼冻，余无不适。原方续进3剂。三诊：腹胀大已减三分之二，余证俱觉好转，大便仍间有粘腻物，脉沉滑，原方再进3剂。两年后，其至妇幼保健院分娩遇余，谓：服药9剂后，健如常人，食纳正常，腹大全消，带止经行，尔后怀孕。(江西中医药1982；<3>：‘45)按语：(原按)祖国医学虽无“腹壁脂肪增多症”之记载，但本案呈现一派脾虚失运，痰湿内停之候，适与古人“诸湿肿满，皆属于脾”，“水在脾，少气身重”等论述相吻合，结合后世“脾为生痰之源，，和“怪病多痰”等说，因拟健脾涤痰之剂，方选《金匮》甘遂半夏汤去白蜜加白术、茯苓而愈。六、腹泻(神经性腹泻)衣宸寰医案：高某，女，32岁，1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2／3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦赢弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行，腹泻时无痛感，心下满痛，辘辘有声，短气，口于不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑，当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。留饮致泻者有五：一其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实。三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮。四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上。五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除，细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，痛苦非常。本例病情符合本条文所述，甘遂半夏汤主之。甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1剂。 先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再沸火煎沸，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后速泻7～8次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松，后竞不泻，调养一月康复。(上海中医药杂志1980；<3)：17)按语：留饮于内，渗注于肠，而致泄泻。用六君子重用人参，“实实”之误也。据证用甘遂半夏汤治疗，“通因通用”之大法也，病即愈，医当搅案思之。【补述】甘遂半夏汤方质疑甘遂半夏汤，首载于《金匮要略·痰饮咳嗽》篇，由甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜组成，仲景以之疗留饮欲去之证。因方中甘遂与甘草同用，与后世“十八反”之说相违，故历代医家对此多释之为：“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战，而留饮尽去，因相激而相成”。(尤在泾语)五版教材亦云；“但甘草与甘遂相反而同用者，取其相反相成，俾激发留饮得以尽去”。然考仲景原文，求仲景本意，此说与仲景制方之旨实难吻合，或者可以说仲景于组方之始绝无此义。何以言此，众所周知，仲景之书成于汉末，而甘遂反甘草之说，据有史可稽者最早见于梁．陶弘景《本草经集注》，书中有：“甘遂：瓜蒂为使，恶远志，反甘草。亦有人认为此药物相反之说或可能更早见于雷公《药对》，而雷公亦不过为刘宋时人。被称为我国第一部中药学典籍的《神农本草经》中，亦无甘遂反甘草及甘草反甘遂之载录。又从仲景原方中甘遂与甘草的比例看，此说亦属欠妥，甘遂大者三枚，而甘草用如指大一枚。现代药理研究表明，甘遂与甘草相配，确有毒性反应，而与两者的比例极其密切，随着二者比例的增大，毒性减弱乃至消失，以三枚大者之甘遂与如指之甘草相配欲取其毒性，以达相反相成是不可能的。基于上述原因，我以为仲景此处用甘草之目的是取甘草之缓，恐泻利太过；护胃气，防甘遂峻猛伤正。这种作用在仲景方中是不胜枚举的。而那种以“相反相成’’之说来解释甘遂与甘草的配伍意义，是属强加于仲景者。(贾春华黑龙江中医药1987；(1)：33)