“感染诊断四剑客”让细菌和病毒无所遁形
中国体外诊断网 CAIVD 中国体外诊断网 CAIVD:兼容并蓄的体外诊断网络平台，中国体外诊断行业报告和蓝皮书的官方发布平台，每天准时更新体外诊断行业信息、体外诊断业界新动态、IVD相关会议信息、IVD产品信息、体外诊断的重大事件。508篇原创内容公众号感染诊断四剑客PCTIL-6CRPSAA当前，抗菌药物的使用是全球关注的问题。2014年,世界卫生组织在发布《抗菌素耐药：全球监测报告》，其中显示全球114个国家所有地区都存在抗生素的耐药性问题。在我国，抗生素滥用的问题同样存在。 研究显示我国使用抗生素病人中有1/3以上不需要使用抗生素，同时每年有８万人死于抗生素滥用。在经验抗菌治疗决策执行之前，感染病原体鉴别是非常重要的一环。今年2月22日，国家发布2021年国家医疗质量安全改进目标，将提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率作为目标之一。其中，降钙素原（PCT），白介素6（IL-6）作为病原学检测指标被重点考核。在实际使用中，除PCT，IL-6以外，C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）也是各大医疗机构门诊、急诊中常见的感染相关的生物标志物。这四者被称为“感染诊断四剑客”在感染性疾病的病原学诊断，抗菌药物的指导使用中发挥了重要作用。感染四剑客的临床价值分析01降钙素原（PCT）PCT是诊断细菌感染的特异性指标，其准确性优于传统标志物，并且能反应感染的严重程度；同时PCT可用于指导抗生素用药，减少抗生素的滥用，且不影响预后。当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症时它在血浆中的水平升高，自身免疫疾病、过敏、病毒感染大多不升高。PCT是细菌脓毒症感染的高特异性指标，目前已经被多个指南推荐，广泛应用于临床。
细菌感染后PCT产生机制02白介素6（IL-6）IL-6是细胞因子网络中的重要成员，在急性炎症反应中处于中心地位。炎症反应发生后，IL-6率先生成，产生后诱导CRP和PCT生成。在发生感染、内外伤、外科手术、应激反应、脑死亡、肿瘤产生以及其他情况的急性炎症反应过程中会快速产生。因此可用来辅助急性感染的早期诊断。动态观察IL-6水平也有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应。
IL-6的多种生理功能03C反应蛋白（CRP）CRP作为一种急性时相蛋白，在任何组织损伤和感染的急性期均可升高，除细菌感染外，病毒感染、慢性炎症反应、梗死、急性创伤或手术、烧伤、免疫复合物沉淀等也可使 CRP升高。CRP峰值高低与组织损伤的破坏程度有关，仅在感染的急性期与感染有较好的相关性。超敏C反应蛋白（hs-CRP）在心血管病评估和新生儿感染诊断方面发挥巨大作用。
感染后CRP产生机制04血清淀粉样蛋白（SAA）SAA是各急性时相蛋白中反应较为敏锐的一个。在炎症防御、免疫应答和脂质代谢等方面发挥作用，可以用于许多疾病的诊断、治疗和预后随访。病毒、细菌感染显著升高，细菌感染升高幅度大，病毒治愈下降幅度大，是感染性疾病早期炎症的敏感指标，阴性提示感染风险低。
感染后SAA产生机制临床检验组合2017年4月正式发布的《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》共识中提出：没有任何一个生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，不能仅凭某单一的生物标志物的改变来诊断疾病。IL-6虽特异性不及CRP和SAA，但敏感性最优，体现的是及时反馈感染程度，在监控病情变化及指导用药方面更具优势。新生儿PCT存在48小时内生理性升高，IL-6不存在48小时内生理性升高，所以IL-6及IP组合(IL-6+PCT)在儿科领域有特别的价值。PCT则在特异性和敏感性两方面优于CRP和SAA。因此，在临床使用时，往往需要多个指标进行联合检测，提高检测结果的准确性。临床检验案例案例一：联合检测PCT、SAA、CRP、IL-6在早期诊断细菌性血流感染中的研究
结果：阳性组患者PCT、SAA、CRP、IL-6检测水平均高于阴性组，差异具有统计学意义(P<0.001)；PCT + SAA + CRP + IL-6联合检测方式的特异性、敏感性、阴性预测值与阳性预测值均高于单一检测（P<0.05）。在细菌性血流感染早期诊断中，采取联合检测PCT、SAA、CRP、IL-6的方法，能够对患者的病情及时作出诊断，为正确选择抗生素治疗提供参考依据， 指导医生提供及时有效的治疗。案例二：降钙素原及C-反应蛋白与白介素-6鉴别细菌血流感染的研究
结果：革兰氏阴性菌血流感染组的IL-6升高水平明显高于革兰氏阳性菌血流感染组；若血流感染患者血液中CRP、PCT、IL-6均明显升高，则革兰氏阴性菌感染的可能性大，若CRP和PCT升高，而IL-6升高不明显，则革兰氏阳性菌感染可能性大。通过三者的联合检测，可协助临床早期鉴别诊断，从而选择性应用抗菌药物，减少病原菌耐药的产生。除了以往常规推荐的呼吸道感染CRP+SAA的联合和新生儿脓毒血症PCT+IL-6的联合外，一些新的组合检测的诊断价值也较高，如下所示。研究疾病研究人群推荐组合儿童肺炎支原体感染儿科1个月-13岁肺炎支原体肺炎154例WBC+CRP+SAA+PCT,三项组合WBC+CRP+SAA最好儿童社区获得性肺炎（CAP）29天-5岁社区获得性肺炎150例1.联合检测SAA和PCT，使用'SAA/PCT'诊断模型对病毒性CAP具有较高诊断价值2.联合检测IL-6和PCT，使用'IL-6/PCT'诊断模型对肺炎支原体性CAP具有较高诊断价值。新生儿宫内感染新生儿尚未应用抗菌药物前及感染恢复期104例SAA+IL-6+PCT三项联合检测诊断价值最大，SAA单项诊断最好，两项组合SAA+IL-6最好低出生体重新生儿细菌感染69例新生儿病房低出生体重新生儿PCT和IL-6检测以及二者联合检测对低出生体重新生儿败血症预测均有一定的准确性，两项联合检测价值最优四剑客特点总结CRPSAAPCTIL-6临床特点细菌感染升高，30%病毒感染升高病毒感染明显升高，细菌感染升高幅度不大，感染治愈下降幅度大全身重症细菌感染、脓毒血症，抗生素使用监测细菌感染及病毒感染，支原体感染、恶性肿瘤，严重组织组织损伤，自身免疫病等临界值10.0mg/L；hsCRP为3.0mg/L10.0mg/L0.5mg/L；2.0mg/L提示全身性细菌感染<7pg/mL正常；7-150pg/mL表示存在轻微炎症或者感染；150-250pg/mL一般细菌感染或者全身炎症反应；>250pg/mL提示可能是脓毒症浓度变化上升期:6-12h平台期:24-48h半衰期:18h上升期:8h平台期:5-6h半衰期:50min上升期:2-4h平台期:12-48h半衰期:22-26h上升期:0-1h平台期:2h半衰期:50min全身反应↑↑↑↑↑↑↑↑局部炎症↑↑↑↑细菌感染↑↑↑↑↑↑↑↑病毒感染-↑↑-↑↑真菌感染--↑↑↑综上所述，在感染的诊断方面，CRP、SAA、PCT和IL-6在不同的感染性疾病和感染阶段可发挥不同的作用，通过这些感染指标的联合监测，我们可获得快速的、特异性的诊断，必要时再结合血培养结果，不仅能够协助临床医生及时有效的判断感染类型，而且能够减少抗生素滥用，从而提高人民身体素质，对国家和社会都有积极的意义。参考文献：1. 中国急诊感染性休克临床实践指南.2. 降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识.3. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014).4. Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006, 22: 503-519.5. Morgenthaler N, et al. Clin Lab 2002. 48: 263-270.6. 李鹏, 杜园园, 韩素丽, 等. 中华临床医师杂志(电子版), 2020, 14(7): 542-545.7. 林志强. 新乡医学院, 2020.8. 陈玉兰, 杨秀芳, 陈简,等. 检验医学与临床, 2020,17(18): 2626-2629.9. 周炜, 俞君, 曾雪琪, 等. 中国医药导报, 2020,17(21): 109-112.10. 陈凤琴 曾佰仲 陈宇锋. 中国医药指南, 2020.11. 谢尹晶, 兰亚婷, 徐舒敏, 等. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(19): 4358-4361.来源：新产业生物医学检验平台 | 供稿：Mary