侵袭性真菌性鼻窦炎
患者，男，46岁，骨髓移植术后，出现右侧鼻腔流出“深色”液体，并有右颞部及颈部轻微的疼痛。行CT扫描，部分图像如下：
图A 该患者存在免疫功能低下。冠状位CT图像显示后鼻腔病变从右侧蝶腭孔延伸到翼腭窝（黑箭），左侧的蝶腭孔（白箭）和含有脂肪的翼腭窝（白箭头）均正常。
图B与图A为同一患者，轴位图像显示：后鼻腔病变侵及翼腭窝（箭），并沿着鼻旁窦后方的脂肪组织（黑箭头）蔓延。左侧上颌动脉末段周围为正常组织（白箭头），可与病变部位进行对比观察。
图C 与左侧正常结构（白箭头）对比，右侧可见病变沿上颌动脉末段的上牙槽后支和上颌动脉（箭）播散。
图D 没有发现明显的骨质破坏。与左侧骨质相比，右侧骨质稍欠规则（箭） 。
图E 此患者鼻咽部软组织稍不对称，证明存在鼻咽部浸润性的真菌疾病扩散至咽旁间隙（箭），并导致腭帆张肌周围的正常组织消失（白箭头显示左侧正常肌肉）。
应与淋巴瘤和移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）相鉴别。
侵袭性真菌性鼻窦炎。
根据对真菌性病变早期的扩散途径和侵袭特征的了解，应首先考虑早期真菌性鼻窦炎的可能，病变早期阶段不会出现骨破坏。
真菌感染常由曲霉菌或毛霉菌引起，主要发生于免疫系统受损或糖尿病患者。因为酸性葡萄糖丰富的环境有利于真菌生长，所以酮症酸中毒患者易感染毛霉菌。侵袭性或爆发性真菌疾病有侵犯血管壁的倾向一特别是动脉壁；因此，弥漫性炎症可以伴发软组织坏疽和骨坏疽。
此疾病的特征是病变会累及血管束。发生鼻窦炎时，经蝶腭孔进入后鼻腔的血管、通过眶下管的血管，以及穿过上颌窦后壁的上牙槽后血管最易受累。病变可沿这些血管通路蔓延至两侧的邻近骨质，但一般不会出现明显的骨破坏。疾病在沿骨通道蔓延过程中，可以侵犯周围脂肪间隙，并伴有血管的渗出。早期侵袭性真菌性鼻窦炎行影像学检查时需要重点观察以下区域：突入到浅表肌肉腱膜系统尖牙窝的脂肪垫、眶底的肌锥外脂肪、颞下窝的脂肪垫（上颌后区）和翼腭窝的脂肪。真菌性疾病也可以始发于泪囊和鼻咽部，并最终局限在这些区域内。
骨破坏是侵袭性真菌性鼻窦炎的特征之一。但早期可只表现为软组织受侵，并没有骨质破坏，这点对早期诊断侵袭性真菌性病变非常重要。
该病的并发症包括：眼睛和眼眶的受累、海绵窦血栓形成、继发性髓外脓肿、脑膜炎、脑脓肿。
根据影像表现，能对真菌性鼻窦炎的病情进行分级吗？
免疫系统受损患者的鼻窦病变还应考虑到哪种感染性疾病？
影像医师职责
对怀疑有真菌性鼻窦炎而进行影像检查的患者，如果出现阳性检查结果或怀疑为侵袭性病变时，需要与治疗医师进行直接口头交流沟通。
如果明确显示存在眼眶或颅内并发症和新发现的骨破坏，那么必须与临床医师进行直接沟通，因为上述情况提示侵袭性感染或其他侵袭性疾病，如癌症。
临床医师需知
报告应该包括以下信息：
●疾病累及范围和影像表现是否支持侵袭性真菌性鼻窦炎的临床诊断。
●疾病是否为非感染性的炎性病变。
●是否存在并发症，如眼眶受累、血管血栓形成、颅内受累。
根据影像学表现，可以按侵袭性真菌性疾病的风险性（低、中、高）进行分级，这有利于早期诊断和分类。
（1）低度
●散发的、任何程度的双侧鼻窦黏膜增厚，没有血管周围侵袭或骨破坏。●局限性窦黏膜增厚，没有血管周围侵袭或骨破坏。
（2）中度
●累及蝶腭孔的单侧后鼻腔病变，没有血管周围侵袭或骨破坏。
●单侧中鼻道和邻近鼻窦病变，没有血管周围侵袭或骨破坏。
（3）高度
●任何部位的黏膜病变伴发骨破坏或软组织坏死。
●黏膜病变伴随突入浅表肌肉腱膜系统的尖牙窝脂肪垫的消失，围绕眶下血管束的肌锥外脂肪、下颌下脂肪垫、眶尖或眶上、下裂和（或）翼腭窝内脂肪的消失。
●鼻咽部、泪囊周围浸润性病变和（或）鼻中隔前部肿胀或坏疽。
对低度风险患者进行临床随访观察即可，可以按照病毒或细菌性感染来治疗，有时按移植物抗宿主反应给予治疗，通常不需进行耳鼻喉科特殊处理。对中度及高度风险的患者应该接受耳鼻喉科的鼻内镜检查，如果情况允许，可以进行组织取样活检。如果症状持续或进展，而没有内镜证实为真菌感染时，患者可以进行CT检査。
2.化脓性和（或）真菌性鼻中隔前部脓肿也可以发生于这类患者中，所有进行CT或MR检查的患者，都应该特别注意鼻中隔软骨区。
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