《伤寒论》治泻九法
泄泻,现代医学称腹泻,指排便次数增多(每天>3次粪便量增加(每天>200g),粪质稀薄(含水量>85%)。本证《内经》中称为泄,有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等称谓,汉唐时期称为“下利”,宋代以后统称“泄泻”。祖国医学认为其病机在“湿”,病位在“脾”,几千年来治疗泄泻方法颇多,散见各种书籍,尤以李中梓治泻九法记载最为详尽,倍受后世推崇。所谓九法见于李中梓《医宗必读·泄泻》篇:治泻有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”。九法之意,基本涵盖中医治疗泄泻的大法,审证变通使用可获良效,但观《伤寒论》之治泻方法,九法似乎已尽在其中,现试比较之。
1、淡渗:泄泻病机首重于“湿”,水湿偏渗大肠,清浊不分而致,淡渗之法利其水湿,分清浊而实大便。《伤寒论》159条,赤石脂禹余粮汤证后提及淡渗治泻的治则“利复不止者,当利其小便。”虽未给出明确方药,临床可依法予以五苓散淡渗利湿以止泻。这也是后世“'利小便以实大便。”之说的源头。
2、升提∶泄泻根本为清阳不升,故升提之法为治泄泻之重要原则。《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”此条太阳、阳明合病,邪犯胃肠。葛根发汗解表,又可升提通阳而起阴气,升提之法寓于其中。《伤寒论》34条葛根黄芩黄连汤证,亦使用葛根解肌祛邪升提止泻,不选择其他辛涼解表药物作为止泻剂的君药,有其深意。
3、清凉:湿热泄泻需用清凉之剂,上条所讲葛根芩连汤证即为清涼之代表剂,葛根辛凉解肌表之邪,黄连、黄芩苦寒,清里热以止利,甘草和胃。四药相合,共治表不解而邪内陷,表里俱热之“协热利”。另外,《伤寒论》提岀“热结旁流”的下利证,此下利因为肠中糟屎阻结,邪热逼迫津液从旁而下,不夹渣滓,臭秽难闻,并指出此种下利需用承气汤苦寒泄热通滞,里实去,利始能止。如321条“少阴病,自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。
4、疏利:肝主疏泄,脾主运化,肝郁则气不畅,脾虚则运失健,肝郁易克脾土,致清阳被遏,脾运失职,故下利。《伤寒论》318条“少阴病,四逆,…泄利下重者,四逆散主之。”此条肝气乘脾、阳郁致厥,治以疏肝理脾,透达郁阳以止利是疏利止泻在《伤寒论》中的具体表现。
5、甘缓:甘以建中,缓以止泻,甘缓之法是中医治泻又一大法。《伤寒论》163条“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,…桂枝人参汤主之。”此条为误下之后,表邪不去,反伤脾阳,脾气虚寒而利,为表里皆寒的“协热利”。仲景使用桂枝、人参等甘缓温健之品散寒缓急止利。
6、酸收:泄泻以健脾利湿为主要治疗大法,不主张滥用酸收、固涩之品,以防“闭门留寇”,但久泻滑脱不禁之人则须考虑使用,有标本兼治的意味。《伤寒论》338条乌梅丸证除治“岖呕吐、蛔厥”外,“有主久利”,乌梅酸收为君药,是酸收止泻法的代表。
7、燥脾:泄泻之病,湿为主因,脾为主位,脾为湿困是主要病机,燥脾法当然是治疗泄泻的传统大法。《伤寒论》277条“自利不渴者,属太阴当温之,宜服四逆辈。”此为太阴虚寒下利,“四逆辈”如理中汤、四逆汤之类,温之燥之以散寒止利,燥脾法彰显其中。
8、温肾:肾主水液,为胃之关。《素问·逆调论》“肾者水脏,主津液。”其与水液代谢关系密切,与内湿产生有关;另外,肾主前后二阴、司二便。二便通利有度是肾脏正常功能使然,若肾功能失调,必致二便通利无度。温肾法即为此证所设。《伤寒论》316条“少阴病三日不已,至四五日,下利者,此为有水气或下利真武汤主之。”少阴肾阳虚寒盛,水气不化,水寒下趋大肠,肾失其司而下利,采用真武汤温肾利水止泻,肾阳复、其职司而水气去,利止。另外325条少阴病,下利,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。”灸法多是温其虚寒的治疗方法,少阴病中岀现,以温灸温肾止泻是温肾法在《伤寒论》中另体现。
9、固涩:常用于病久不愈,下利滑脱之证,为对症治标之法。《伤寒论》306条“少阴病,下利,……桃花汤主之。”所用赤石脂禹余粮汤即为固涩止泻之剂。
可见《伤寒论》中后世所谓治泻九法已悉数齐备,并且灸药并用,寓于各种方证之间,而李中梓的见解其实可看作是结合自己经验对其的概括总结,由治法生化为治则。但九法在使用中并不可独立,往往需要多种方法相合使用,如清凉加以升提,有时可辅以固涩;甘缓加以疏利,又可辅以酸收方可收效。随病程不同、病情演变法又须及时调整,或早用清涼淡渗,中用温肾燥脾后期则寒热备用加以酸收、固涩。总之,兵无常法,水无常形,临床诊治须变通以为权,总要观其脉证,知犯何逆,随证治之,方可得心应手、如桴应鼓。