肝外胆管结石超声如何诊断？

超声诊断肝外胆管结石解剖是基础，让我们一起来学习学习！

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胆道解剖是怎样的？

胆道是指肝脏排泌的胆汁输入十二指肠的管道结构，胆道系统可分为胆囊和胆管两大部分。

胆管以肝门为界，分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左 右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管组成。

图源：人卫出版社

胆囊(gallbladder)位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形，为中空器官，长7 ~9cm,宽2 ~3cm，分为底、体、颈三部分。

胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影的位置相当于右上腹腹直肌外缘和右肋弓交界处或右侧第9肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相接。

图源：人卫出版社

胆囊管长3 ~4cm，内径0.2-0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏(Hartman)囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。

胆囊的前面与外侧是肝右叶脏面，内侧后方有十二指肠及胰头，下方自后向前是右肾上极和横结肠。

肝内胆管：肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管(三级分支)、叶肝管(二级分支)，在近肝门处汇总成左、右肝管(一级分支)。

图源：人卫出版社3Dbody

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肝外胆管组成及分段是怎样的？

肝外胆道部分由肝总管、胆总管、胆囊及胆囊管组成。

肝总管：由左右肝管汇合而成。长3~4cm,直径0.4-0. 6cmo肝总管在十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，肝总管背侧有右肝动脉横行通过，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。

胆总管：长4 ~8cm,直径0. 6~0. 8cm,管壁厚0. 2-0. 3mm,富有弹力纤维。胆总管依行程分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段(胰腺段)和十二指肠壁内段四部分。

图源：人卫出版社

(1)  十二指肠上段：自胆囊管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。

(2)  十二指肠后段：紧贴在十二指肠第一段的后面，位于门静脉前右侧、下腔静脉前方。胃十二指肠 动脉在其左伴行。此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。

(3)  十二指肠下段(胰腺段)：约2/3的人此段穿过胰腺实质，1/3的人此段位于胰背侧沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。此段管腔较窄，结石容易停留，胰头癌、胰腺炎等亦易于在此引起阻塞。

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(4)  十二指肠壁内段:此段斜行穿入十二指肠壁内，在开口前形成膨大的乏特(Vater)壶腹，胰管常在此与其汇合。开口于十二指肠降段的十二指肠乳头,除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡。

图源：人卫出版社

肝外胆管结石以原发性胆总管结石多见，其来源有二：一是在肝外胆管内形成；二是由肝内胆管结石下降至胆总管。

肝外胆管一般呈不同程度的扩张，其内可充满胆色素性泥沙样结石，亦可见一至数枚球形或铸型柱状混合性结石。

肝外胆管结石的特点是胆管梗阻和感染，胆管梗阻和诱发的急性胆道感染涉及整个胆道系统，胆管壁因充血、水肿、增生和纤维化而增厚。

结石在胆管内可以移动，除非发生嵌顿，一般不引起完全性阻塞。急性发作时可引起阻塞性黄疸和化脓性胆管炎。

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临床表现

病情严重程度与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。

静止期和慢性阶段可以无症状或岀现一些类似溃疡病、慢性胆囊炎症状典型发作症状是:胆道间歇性梗阻和伴发胆道感染症状，如间歇性发作的上腹痛、恶寒、黄疸、恶心、呕吐急性发作时则岀现腹痛、高热、寒战及黄疸即Charcot三联症。

重症病例可出现弥漫血管内凝血、中毒性休克， 全身情况迅速恶化，以致死亡。因此，对于本病要注意及时诊断和治疗。

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超声诊断要点

1.有结石的胆管一般都扩张。沿胆管长轴扫查时，如发现结石堵塞管腔，可见其近端的胆管扩大，胆管内径大于6mm者占96%。胆管壁增厚、回声较高。

2.胆管腔内有形态稳定的强回声团，并且能在两个相互垂直的断面中得到证实。据统计,肝外胆管结石表现为强回声团者占95%。多呈球形，少数为新月形，仅5%为松散的泥沙样结石，呈中等或较弱的回声团。

图源：人卫出版社

3. 强回声团与胆管壁之间分界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。

肝外胆管下段结石     图源：网络

4.在强回声团后方出现声影。据统计，肝外胆管结石中,79%岀现声影,这是诊断结石的重要特征。须注意的是许多胆色素结石声影较淡,甚至不明显。

肝外胆管下段结石     图源：网络

5.胸膝位或脂餐后结石强回声团发生位置变动，或直接观察到结石强回声团或颗粒的移动过程，则 是可靠的诊断根据。

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鉴别诊断

超声诊断肝外胆管结石较胆囊结石困难。产生假阳性的因素主要是:胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部 的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面、胆管外的术后瘢痕组织。

这些位于胆管旁的强回声病变和结构，尤其与胆管紧贴粘连时,可以形成在管腔内的伪像。注意识别肝外胆管的解剖特征,纵断和横断仔细 观察有助于鉴别。

肝外胆管内的肿瘤和壶腹癌，可以表现为胆管内的高回声团，一般无声影，与管壁分界不清，无移动特征，故不难鉴别。

在胆管内的凝血块、脓团、蛔虫的碎段以及胆泥等,均可呈现类似结石的 高回声团,但无声影是其特点。胆管内的气泡有时不易与结石鉴别。

假阴性主要发生于较小的结石以及位于胆总管下段的结石。嵌顿于Vater壶腹部的更易漏诊。胆囊有大量结石时，特别于右前斜位，可掩盖肝外胆管而导致漏诊。当肝外胆管有气泡时，结石的显示和识别较为困难。

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临床价值

超声对肝外胆管结石的诊断常因受胃肠内气体的干扰，尤其在胆总管下段结石其诊断率较低。早期 的国外文献报道其准确率仅25%。近年来高分辨力实时超声仪的发展和检查技术的改进，如釆用探头加压扫查、胸膝位、脂餐试验,检查前胃肠道准备等,使超声诊断肝外胆管的准确率达到80%左右，提高了诊断价值。

总结

超声诊断肝外胆管结石时一定要熟悉胆道解剖，沿胆管连续扫查，结合解剖走行，为临床提供结石所在大致位置，数目，大小等有用可靠信息。理论不难，难在如何让探头扫到自己想看的地方。一起加油吧，超人们！

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