糖尿病合并高血压患者合理控制血压的六个细节问题
01
糖尿病合并高血压的诊断
目前糖尿病合并高血压相关血压高低的诊断标准标准尚不统一。
中国高血压防治指南（2018年修订版）的诊断标准是：在未使用抗高血压药物的情况下，非同日３次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压(DBP≥90mmHg。
目前，国际高血压学会 （ISH）、欧洲心脏病学学会／欧 洲高血压学会（ESC／ESH）和美国糖尿病学会(ADA)也采用 这一标准，而美国心脏病学院(ACC)和美国心脏学会(AHA) 联合制订的成人高血压指南则以血压≥130／80mmHg作为高血压的诊断标准。
02
糖尿病合并高血压患者的血压控制目标
目前对合并高血压的糖尿病患者的血压控制目标尚有争议。
大量的随机对照临床研究 结果显示，将伴高血压的糖尿病患者血压控制在140/90mmHg以下不仅可降低大血管并发 症发生风险，也能降低微血管并发症发生风险。
将血压进一步控制＜130/80mmHg甚至＜120/80mmHg能否进一步获益，目前对此尚不清楚。
03
糖尿病合并高血压降压治疗的启动
抗高血压药物的使用研究结果显示，当糖尿病患 者 的SBP＞140mmHg时，抗高血压药治疗可以降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭 （简称心衰）和卒中风险；当SBP＜140mmHg时，给予抗高血压药治疗反而使心血管死亡风险增加。
因此，国内专家共识建议当糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时给予抗高血压药治疗。如果患者的血压＜160/100mmHg，可从单药起始治疗；如果血压≥160/100mmHg，建议予两种药物联合（二联）起始治疗以尽快控制血压。
老年患者起始药物治疗的血压阈值可适当放宽，65～79岁老人血压≥150/90mmHg时启动抗高血压药物治疗，80岁以上老人血压≥160/90mmHg时启动抗高血压药物治疗。
04
糖尿病合并高血压降压治疗的原则
目前临床常用的口服抗高血压药有以下几类：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB），非二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂，袢利尿剂，醛固酮受体拮抗剂，其他保钾利尿剂，α受体阻滞剂，β受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂，中枢抗高血压药，直接血管扩张药，肾素抑制剂，神经节阻断药，去甲肾上 腺素耗竭药。神经节阻断药（如美加明）和去甲肾上腺素耗竭药（如利血平、胍乙啶）因不良反应较大，已较少使用。
目前临床上使用较多的是ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂这５类抗高血压药。
临床医师应熟悉抗高血压药物的使用方法及其不良反应。
抗高血压药物的选择应综合考虑患者临床特点、药物疗效、药物的药代动力学特点、不良反应、靶器官保护、对代谢的影响、依从性、药物经济学、药物可及性等因素。
研究结果显示，ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂这５大类药物均可改善高血压患者的预后，其在降低全因死亡与心血管事件方面的作用并无差异。但是，β受体阻滞剂对代谢有不利影响，且其可掩盖低血糖症状并削弱机体对低血糖的应答能力。
因此，国内专家共识建议ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂为合并高血压的糖尿病患者的一线抗高血压药。
考虑到ACEI和ARB对糖代谢有一定的益处（利尿剂对糖代谢有不良影响，二氢吡啶类CCB 对糖代谢的影响是中性的），国内专家共识建议合并高血压的糖尿病患者在单药治疗时优先选择ACEI或ARB，其次选择二氢吡啶类 CCB或噻嗪类利尿剂。
ACEI和ARB除降血压外还有肾保护作用，国内专家共识建议伴白蛋白尿的糖尿病合并高血压患者应选择ACEI或ARB作为抗高血压药，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌证者可选择二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。
合并症也是选择抗高血压药的重要因素。合并慢性心衰的患者特别适合使用利尿剂治 疗。ACEI、ARB和β受体阻滞剂对慢性心衰也有一定的治疗作用。噻嗪类利尿剂有使血尿酸升高的作用，合并高尿酸血症的患者不建议以噻嗪类利尿剂单药起始治疗（除非合并心衰）。
合并房室传导阻滞、心动过缓、严重气道疾病和低血糖高危患者均不建议予β受体阻滞剂治疗。
一般来说，长效制剂对血压的控制更平稳，因此目前多选用长效抗高血压药。动态血压监测（ABPM）有助于指导临床给药。如ABPM显示存在夜间高血压，可考虑睡前给药。
05
糖尿病合并高血压的二联降压
如经单药治疗，患者血压不达标，应及时启动二联治疗。如果患者起始血压≥160/100mmHg，可以直接启动二联治疗。
二联治疗的药物选用原则是两种抗高血压药物的作用 机制具有互补性，两者具有叠加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。如果选择ACEI或ARB起始，可考虑联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。
常见的二联治疗方案有ACEI或ARB＋ 二氢吡啶类CCB 、ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂，不建议ACEI和ARB联合治疗。二联治疗可以是两个单药联合，也可以是单片复方制剂。
目前有多种单片复方制剂，如ACEI＋噻嗪类利尿剂、ARB＋噻嗪类利尿剂、ACEI＋二氢吡啶类CCB、ARB＋二氢吡啶类CCB等。
单片复方制剂可提高患者的依从性，在疗效和安全性方面优于两个单药的非复方联合。糖尿病患者的血压不易控制，尤其是在合并肾功能不全时。
06
糖尿病合并高血压的三联降压
如经二联治疗血压不达标可考虑增加一种机制不同的抗高血压药，形成三联治疗。
最常见的三联治疗方案为ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。部分患者使用３种或３种以上包括噻嗪类利尿剂在内，且剂量足够（达到最大剂量或最大耐受剂量）的抗高血压 药治疗至少４周血压仍未达标，称为药物抵抗性高血压，应分析其原因（如 是否存在继发性高血压、是否未规范用药等）。
07
糖尿病合并高血压的四联降压
经三联治疗血压未达标的患者可联合其他抗高血压药（包括α受体阻滞剂，α、β受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，中枢抗高血压药，直接血管扩张药），形成四联治疗。
常用的α受体阻滞剂有多沙唑嗪、特拉唑嗪等，尤其适用于伴前列腺增生的患者，对药物抵抗性高血压也有较好的效果。
曾有研究结果显示，多沙唑嗪增加心血管事件风险，但随后的大样本研究结果显示多沙唑嗪只在中、重度心肌缺血的患者中增加心血管事件，轻度和无心肌缺血者使用并无增加心血管事件之虞。α受体阻滞剂可引起体位性低血压、阴茎异常勃起，使用中应注意测量坐、立位血压，睡前给药可降低体位性低血压的发生。
控释剂型的α受体阻滞剂较普通剂型不良反应少，且血压控制更平稳，如使用α受体阻滞剂建议选择控释剂型。醛固酮受体拮抗剂对药物抵抗性高血压也有较好疗效，但有引起高钾血症（尤其是肾功能减退的患者）和男性乳房发育的不良反应。
无论是单药、二 联、三联还是四联降压治疗，均需密切观察药物的不良反应。如果出现药物不良反应，应停药并换用其他抗高血压药。
不良反应较严重的患者，应给予相应处理。血压达到目标值且未出现药物不良反应者，应维持原治疗方案。经四联治疗仍未达标者应及时转诊给血压管理专家。
少数患者使用５种或５种以上包括噻嗪类利尿剂和醛固酮受体拮 抗剂在内，且剂量足够（达到最大剂量或最大耐受剂量）的抗高血压药治疗至少４周血压仍 未达标，称为难治性高血压，可能与交感神经系统过度激活、体液潴留等因素有关，必要时可行肾去神经术。
值得注意的是，近年问世的一些降糖药 物钠-葡萄糖共转运蛋白-2 抑制剂(SGLT-2i)具有良好的降压作用，尤其是对盐敏感的高血压患者。对于血压控制不佳的糖尿病合并高血压患者，在没有禁忌证的情况下可考虑使用。
总结：
国内专家共识建议成人糖尿病患者高血压的诊断标准为收缩压≥140mmHg（１mmHg＝0.133KPa）和（或）舒张压≥90mmHg，血压控制目标为＜130/80mmHg，老年患者或血压不易控制的患者可放宽至＜140/90mmHg。生活方式干预是糖尿病患者血压管理的基础，应贯穿于治疗的始终。
成人糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时应给予药物降压治疗；如果血压≥160/100mmHg，建议起始即予两 种降压药物联用。
ACEI、ARB、二 氢 吡 啶 类CCB和噻嗪类利尿剂为糖尿病患者的一线抗高血压药物；伴白蛋白尿的糖尿病患者降压治疗首选ACEI或ARB；不伴白蛋白尿的糖尿病患者降压治疗首选ACEI或ARB，次选二氢吡啶类CCB、噻嗪类利尿剂。
单药治疗不达标的患者应及时启动联合治疗。合并高血压的糖尿病患者应管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危险因素。
应优化降糖治疗方案，在无禁忌证时降糖治疗方案中宜包含钠－葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂，如达格列净、恩格列净和坎格列净等；如不能使用钠－葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂，在有适应证的情况下使用胰高糖素样肽－１（GLP-1 ）受体激动剂。GLP-1 受体激动剂可分为短效和长效制剂，短效制剂包括艾塞那肽、利司那肽、贝那鲁肽；长效制剂包括利拉鲁肽和艾塞那肽制剂。