评析2021版欧洲指南：联合用药是提高胆固醇达标率的必由之路

不久前，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）颁布了新版联合应用降脂药临床实践指南（如上图，原文参见：https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2021.03.039）。基于现有研究证据，新指南提出对于心血管高危或极高危患者，若单用他汀治疗后LDL-C不能达标，或预期应用他汀单药治疗不能使LDL-C达标，应将他汀联合依折麦布作为首选方案。若两药联合治疗后仍不能将LDL-C控制于目标值以下，应及早联合PCSK-9抑制剂治疗。经过上述方案，可以使大多数血脂异常或ASCVD及其高危、极高危患者LDL-C达标，从而有效降低心血管事件风险。

该指南中所界定的心血管高危和极高危人群及其LDL-C控制目标如下表：

由此图可见，所有极高危患者（包括确诊冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）均应将LDL-C降至＜1.4 mmol/L，且较基础LDL-C水平降低50%以上（请注意：本指南要求这两个指标均应达到，二者不是“或”的关系）。这一推荐建议显然对降胆固醇治疗提出了更高、更严格的要求。

毋庸置疑，他汀是降胆固醇治疗的基石药物，但由下表可见，单独应用中等强度他汀最高只能使胆固醇降低30%，高强度他汀最多只能使LDL-C降低50%。这样看来，对于极高危患者，单用他汀治疗将有为数不少的患者难以达标。并且，考虑到我国患者对于大剂量高强度他汀耐受性较差、不良反应风险较高，我国应以常规剂量（即中等强度他汀）为主要手段，这样一来会有更多的高危、极高危患者的LDL-C不能得到满意控制。在此背景下，联合用药便成为提高胆固醇达标率重要且有效的手段。

联合应用作用机制不同的降胆固醇药物可以显著改善疗效。由上表可见，联合应用高强度他汀与依折麦布可以使LDL-C降低65%，单用PCSK-9抑制剂可使其降低60%，联合应用PCSK-9抑制剂与高强度他汀可降低75%，联合应用PCSK-9抑制剂、高强度他汀与依折麦布可使LDL-C降低85%。

综上所述，对于心血管高危或极高危患者，应该更为严格的控制LDL-C水平。为使胆固醇达到目标值以下，应该根据患者具体情况及早启动不同作用机制的降脂药物联合治疗，这是改善患者临床预后、降低不良事件风险的关键措施。

晚近上市的干扰RNA制剂Inclisiran是很有应用前景的一类降胆固醇新药，该药一年注射两次，大大简化了治疗方案，有助于提高患者治疗依从性。相信随着相关研究证据的不断积累以及临床应用经验的逐渐增多，该药在降胆固醇药物联合应用中也必将拥有重要地位。