2021年欧洲心衰指南更新，SGLT-2抑制剂正式上位！
6月29日，在ESC-HFA会议期间，公布了2021版欧洲心衰指南的要点。与上版指南相比，新指南最大的变化之一就是将SGLT-2抑制剂列为了慢性射血分数减低心衰（HFrEF）患者的基石药物之一。新指南对ACEI、β-受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT-2抑制剂（恩格列净与达格列净）以及ARNI做出了同等力度的推荐（均为I类推荐）。这意味着HFrEF患者的药物治疗的“黄金搭档”与“金三角”时期已经终结，“四驾马车”已成为HFrEF药物治疗的最新策略。
在循证为王的时代，SGLT-2抑制剂的迅速上位是情理之中的，是建立在坚实的临床研究证据基础之上的。
概括地讲，近半个多世纪以来慢性心衰的药物治疗经历了三个阶段：1940-1960年代以洋地黄与利尿剂为核心的心肾治疗时代、1970-1980年代以正性肌力药物与血管扩张剂为核心的心脏循环治疗时代、再到1990年代开始的神经激素抑制时代，使得慢性心衰的治疗效果得以不断改善。
不可否认，神经激素抑制理论的建立与完善在慢性心衰治疗领域具有划时代意义，使得此类患者的中远期生存率有了显著提高。始于上世纪80年代的CONSENSUS研究、V-HeFT II研究、SOLVD研究、CIBIS系列研究、MERIT-HF研究、COPERNICUS研究等为这一理论体系的建立奠定了坚实的基础。正是这些确凿的研究结论，使“强心、利尿、扩血管”的药物治疗策略成为历史，代之以以ACEI与β-受体阻滞剂为核心的神经激素抑制疗法。由这两类药物组成的联合治疗方案被人们称为“黄金搭档”，把慢性心衰的药物治疗带进新纪元。
科学在不断进步。随着新研究结果的不断揭晓，疾病的治疗理念也在不断更新。从20年前完成的RALES研究到此后结束的EMPHASIS-HF研究有力展示了醛固酮拮抗剂在慢性心衰治疗中也具有重要地位。自此，“黄金搭档”逐渐演变为由ACEI、β-受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。
科学的探索永无止境，人们对于慢性心衰的药物治疗并未到此停止。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂的问世再次给我们带来新希望。于2014年揭晓的曾经轰动一时的PARADIGM-HF研究表明，与标准的药物治疗相比，应用ARNI类药物沙库巴曲/缬沙坦共晶化合物治疗能够更为显著的降低慢性心衰患者主要终点事件的发生率，该药迅即被授予治疗慢性心衰的适应证，为此类患者带来更多生的希望。
故事并未到此停止，惊喜依然不断涌现。时隔5年之后，又一项预料之外又是情理之中的临床试验引爆了2019年ESC年会：DAPA-HF研究显示，对于HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病，SGLT-2抑制剂达格列净均能够显著降低受试者主要复合终点事件的发生率，特别是全因死亡率也出现显著降低。基于上述研究结果，达格列净已分别被美欧批准用于HFrEF的适应证。随后结束的EMPEROR-Reduced等研究结果再次论证了此类药物对于HFrEF的有益作用。一类以治疗糖尿病问世的药物获批用于慢性心衰的治疗，无疑使之成为近年来为数很少的“跨界之王”。
几乎同时，一盘“西瓜”又加入了心衰药物治疗的饕餮盛宴。去年ACC年会期间公布的VICTORIA研究结果显示，对于病情更为严重且已接受指南所推荐药物充分治疗的慢性射血分数减低心衰患者，可溶性鸟苷酸环化酶维利西胍治疗组患者主要终点事件（心血管死亡或首次因心衰住院）发生率较安慰剂组降低10%（p=0.019）。这一研究结果再次为心衰药物治疗增加了一种新选择。几个月后公布的GALACTIC-HF研究结果则显示选择性心肌肌球蛋白激动剂Omecamtiv mecarbil也能够改善HFrEF患者的临床预后。这些新成果的取得，标志着我们正在攻克慢性心衰这一顽固堡垒的征途中不断前进，慢性心衰的药物治疗必将进入一个崭新时期。
毋庸置疑，SGLT-2抑制剂堪称为近年来最伟大的药物之一。从EMPA-REG、CANVAS到DECLARE TIMI 58，从CREDENCE到DAPA-CKD与SCORED，从DAPA-HF、EMPEROR-Reduced到SOLOIST-WHF，SGLT-2抑制剂横空出世，在多个疾病领域取得了一次次突破性进展：在糖尿病领域，打破了降糖药物不能改善2型糖尿病患者大血管结局的僵局，倒逼糖尿病治疗策略由血糖达标为中心向已改善远期预后为中心的转变；在慢性肾病治疗方面，改变了“无药可医”的尴尬局面；在慢性心衰治疗方面，达格列净与恩格列净在“金三角”基础上进一步改善了患者的生存状况。这些历史性的进展与无可争辩的成绩单，为SGLT-2抑制剂的临床地位奠定了坚实的基础。本次欧洲心衰指南的更新，正式将恩格列净与达格列净推荐为HFrEF患者的一线治疗药物，无疑是慢性心衰药物治疗的一次重大进步。与此同时，这种尊重证据、与时俱进的思维模式，是不是也值得降糖领域借鉴呢？没有一项像样的随机化临床研究证据的二甲双胍还不应该走下王位吗？