跟着诸位国医大师治头痛
胡希恕
1、头痛多见太阳病，六经合病与审清。
头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可见于各种急慢性疾病中。脑系病常见头痛。这里重点介绍脑系病之外的头痛。关于头痛的病因病机，如《素问·五脏生成篇》曰：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴，巨阳，甚则入肾。”《素问·风论篇》：“风气循风府而上，则为脑风。”《济生方·头痛论治》曰：“凡头痛者，血气俱虚，风寒暑湿之邪，伤于阳……又有风热痰厥，气虚肾厥，新沐之后，露卧当风，皆令人头痛。”《丹溪心法·头痛》曰：“头痛多主于痰”。《伤寒论》的六经辨证，在头痛治疗上更能给予正确，快捷的指导。如《伤寒论》第一条即指出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。值得证明的是，有人认为这只是指感冒头痛，这里的原因，第一是没有正确理解太阳病的实质。第二是后世习惯把头痛分为外感和内伤两大类，把太阳病视为外感病，把内伤头痛视为无外邪，这样只认为急性头痛才见太阳病，而慢性则不能有太阳病。实际各种急慢性病中皆可出现头痛，有头痛则证明有太阳病的存在，不过不少头痛者已不是单纯的头痛，而是合病，并病。如太阳少阴合病；太阳少阳合病；太阳阳明合病；太阳太阴合病等。这样头痛的六经辨证既明，则治疗大法便可确定，这就是在太阳用汗法；太阳少阴合病用发表加温阳法；太阳少阳合病用和解法；太阳少阴并病用解表温里法。在大法的指导下，再辩具体的方证，则头痛可得到正确的治疗。
2、太阳汗法分虚实，少阴合病当温补。
（1）、例女，21，感冒，头痛，身疼，腰痛，恶寒无汗，恶心欲呕，素有腹泻腹痛，苔厚白，脉浮数，与葛根加半夏汤：葛根9g、麻黄9g、桂枝9g、生姜9g、白芍9g、大枣4枚，炙甘草6g、半夏9g。
按：此是太阳表实证为主的头痛，故用麻桂发汗，因有腹泻，实际合阳明病，故用葛根治利，并加半夏降逆。
（2）、例男，52岁，两年头痛，胃痛，头痛多在顶部，后颈部，身痛，膝关节痛，身热，汗出恶风，苔厚白，脉缓细。
与桂枝汤：桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣4枚，炙甘草6g。
二诊，仍身痛，胁痛，便干，纳差，欲呕，与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡12g、半夏9g、白芍9g、黄芩9g、枳实9g、生姜9g、大枣4枚，桂枝9g、桃仁9g、丹皮9g、大黄9g、茯苓9g、生石膏30g、 三剂已。
按：初诊为太阳表虚证，故与桂枝汤。但二诊出现少阳阳明合病，且见胁痛，虑其久病多瘀，故与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏治之。
（3）、例男，47岁，右头痛两天，无精神，两手逆冷，恶寒无汗，口中和，不见饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细，咽红多滤泡增生，与麻黄附子甘草汤加川芎：麻黄10g、炮附子10g、炙甘草6g、川芎10g。
按：本例为少阴表虚寒证头痛，以温阳强壮解表，表解则头痛去。需说明，这种虚寒表阴证少阴病，不只是见于感冒一两天，也可见于慢性头痛中，如某病例，经常头痛和哮喘并见的病证，因现少阴表虚寒证，用麻黄附子细辛汤治疗而愈。胡老认为表分阴阳，是正邪的盛衰决定了表证的性质，即表现为虚寒阴性者为少阴病，表现为实热阳性者为太阳病 。太阳病可因误治或病久而陷于少阴病，头痛更为多见，应注意。
体弱或老年人若患伤寒或感冒，往往表现为少阴病，但也见于青壮年，如治验。
3、头疼临证多变幻，合病合方伏苍龙。
（4）、例女，36岁，反复头痛5年，多于午后，疲劳，头痛多在前额，伴双眼胀，后颈紧胀感，头沉，背酸痛，咽干，易心烦，无鼻塞流涕，苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮，与越婢加术半夏桔梗汤：麻黄12g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚，生石膏45g、苍术15g、半夏12g、桔梗9g、
按：本例为慢性，但临床仍为外邪里饮而是太阳阳明合病，故用越婢加术半夏桔梗汤，解表饮而使症解。
（5）、例男，15岁，头痛发热恶寒欲呕，纳差，口干，自汗，身倦，下肢无力，苔薄白，脉弦细，体温38摄氏度，与柴胡桂枝汤加味：柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参9g、桂枝9g、赤芍9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚，苦桔梗6g、生石膏45g。
二诊去桂枝，赤芍，病已
按：本例头痛，初诊有自汗出，发热恶寒，为表不解，证明邪胜正虚；欲呕纳差，病已入少阳；固有咽干心烦已现阳明证，故为三阳合病，因与柴胡桂枝汤加生石膏，一剂症大减，因表除而里、半表半里证不了了，故去桂枝，芍药，即与小柴胡汤加生石膏善后。
（6）、例女，26岁，左偏头痛7年，严重时恶心，呕吐或腹泻，卧床，苔白根腻，脉沉细，与小半夏合苓桂术甘吴茱萸汤：半夏12g、生姜9g、党参9g、吴茱萸12g、大枣4枚，桂枝9g、白术9g、茯苓9g、炙甘草6g。
按：本例头痛7年但仍表现为太阳太阴合病，故以解表温中，又因痰饮上逆明显，故以苓桂术甘汤合吴茱萸汤温中降逆。再因痰盛而呕吐明显，合用小半夏汤化饮降逆。以解表化饮，温中降逆。须注意：凡是有外邪内饮同时存在的情况下，治疗必须在解表的同时予以化饮。如是单独解表，或单独化饮，不但使证不解，而且还要加重病情。这是胡老经验，当珍视之。
（7）、例男，26岁，头痛两年，有胃病烧心，吞酸，时有心下停饮，心下振水声，平时头刺痛如电由顶部上窜入脑，一天发作两三次，时有恶心，腹痛，睡不好。前医以养血熄风安神等法，服天麻钩藤饮，镇肝熄风汤等，效不明显，苔白根腻，脉沉细弦，与吴茱萸汤加苓归芎：吴茱萸9g、党参9g、生姜9g、大枣4枚，当归6g、川芎6g、茯苓12g、
按：《伤寒论》第387条曰：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。是说里虚寒饮冲逆用吴茱萸汤治疗。又因刺痛为病久血虚血瘀，故加当归，川芎养血活血。再因心下停饮为著，故加茯苓以驱饮，合方治之，便胃安饮去血和，故头痛已。
痰饮引起的头痛很多见，应用吴茱萸汤方加减，治疗的机会很多。因痰饮变化多端，用药也要随之而变，当饮停久化热出现上热下寒时可据证合半夏泻心汤。生姜泻心汤，小柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，或加生石膏；当饮逆上冲明显时可合用苓桂术甘汤。总之，适证加减多有良效。
（8）、例女，36岁，产后左偏头痛，三年未愈，时心下痛，左上下肢酸胀，口干不欲饮，有时恶心吐清水，苔白润，脉弦细，证属表虚饮盛，治以建中和荣固卫，更以温中化饮，与当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归9g、桂枝9g、白芍9g、大枣6枚，炙甘草6g、生姜15g、细辛9g、通草6g、吴茱萸9g、
二诊改吴茱萸为12g、七剂已
按：当归四逆汤，原主荣卫不和的外寒，本也有血虚饮盛在表，今里寒饮也明显，故时心下痛，恶心吐清水，实为太阳太阴合病，故要同时祛里寒饮，因此加吴茱萸，生姜治之，便荣血和，寒饮去，则头痛自解。
4、 脑病头痛苦无边，方证对应皆能清。
（9）、例男，35岁，头痛头晕六年，用过蝎子，天麻，川芎，用斤计无效。但头痛发作无定时，多发于受凉或受热后，疲劳或睡眠不足后，痛在两侧，左多于右，咽干悬饮，苔白薄，脉弦细，此属少阳阳明合病，与小柴胡加生石膏：柴胡12g、党参9g、黄芩9g、半夏12g、生姜9g、炙甘草6g、大枣4枚，生石膏60g、三剂已
按：从症候不能排除慢性咽喉炎，为少阳阳明合病，故与小柴胡合生石膏方捷效。
（10）、例男，44岁，经常头痛已5年，与气候变化和情绪不好有关。西医诊断为“神经性头痛”，感头沉如箍，以前额及后头明显，项背发紧酸痛，咽干思饮，晚上睡觉特感鼻塞，眠多梦，苔白根腻，脉沉细弦，左寸浮，此属太阳阳明合病，为大青龙汤加苍术方证：麻黄15g、桂枝6g、生姜9g、大枣4枚，炙甘草6g、杏仁6g、桔梗9g、苍术18g、生石膏45g、
二诊加生薏米15g、六剂已
按：此类神经性头痛在临床常见，实际西医应排除鼻窦炎，鼻炎等证，有不少经拍X片而确诊为鼻腔炎。但无论诊断与否，中医据证可辨证为湿困于表，郁久化热，是太阳阳明合病，为大青龙加苍术汤方证，故治其本，不用川芎，天麻等止痛而痛自去。
（11）、例女，43岁，左偏头痛10余年，常于疲劳，睡眠不好时发作，西诊断为“神经性头痛”。近发作较频，服止痛片多而出现恶心，伴头晕，心悸，失眠，口干见热饮，既往有卵巢，子宫切除史，苔白，舌质淡红，脉沉细，证属血虚水盛，郁热上扰，为当归芍药散加生石膏吴茱萸方证：当归9g、白芍12g、川芎9g、苍术12g、茯苓12g、泽泻24g、炙甘草6g、吴茱萸9g、生石膏45g、四剂已。
按：此头痛常发于左，并有头晕，心悸，失眠等症，知不仅有血虚水盛，而且还有瘀血之证，因此当用当归芍药散养血利水，养血活血。因病邪主要为里寒饮盛，故用大量苍术茯苓泽泻温中利水，因饮盛久郁上冲，故加吴茱萸温中降逆化饮。又因饮久化热，故加生石膏佐清上热，治疗头痛时常石膏，吴茱萸同用，这也是胡老用药的特点。
（12）、例男，46岁，头痛头晕三年，西医诊为“蛛网膜炎，脑动脉硬化，基底动脉供血不全，慢性喘息性支气管炎“。现症：每用脑则眼模糊，心下气上冲感，耳鸣，发热头痛，两太阳穴发胀，腰痛，左眼外侧痛，口干，苔白，脉沉弦。此为少阳阳明合病挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡12g、半夏12g、黄芩9g、赤芍9g、生姜9g、桂枝9g、茯苓9g、桃仁9g、丹皮9g、炙甘草6g、红花9g、生石膏45g、大枣4枚。
二诊头痛头晕减，仍咳嗽痰多，两眼视物模糊，与半夏厚朴汤加味：半夏12g、厚朴9g、茯苓12g、苏子9g、桂枝15g、生姜9g、瓜蒌24g、旋复花9g、竹茹6g、杏仁9g、生石膏14g。
二诊咳嗽吐痰减，又与一诊方药去红花加生地9g、治疗两月其它症已。
（13）、例女，43岁，头痛呕吐7年，近两年视物模糊，诊为“慢性青光眼”，近一月左眼失明。近症：自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐，目干涩，心中发热，手足心热，口干不欲饮，苔薄白，脉弦细，证属血虚饮上犯，治以温中化饮，养血益精，与吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散：吴茱萸9g、党参9g、干姜6g、大枣4枚，柴胡12g、黄芩9g、桂枝9g、花粉12g、当归9g、白芍9g、川芎9g、泽泻18g、生龙牡各15g、茯苓12g、苍术9g、炙甘草6g、连服两月治愈。
按：此头痛主因寒饮上犯，因有左眼失明，五心发热，目干涩等，知为津血虚不能充养，故以吴茱萸汤合柴胡桂枝干姜汤，当归芍药散合方治之，能解头痛已。眼复明，是奇效。胡老尚有许多类似治验例：有以吴茱萸汤单方治疗者，有以吴茱萸汤合当归芍药散合方治疗者，有以小柴胡合吴茱萸汤加生石膏治疗者。
（14）、例女，33岁，左偏头痛一年，西医诊为三叉神经痛，既往史有肝炎史，今日发作较重，左侧头面，眼眶皆痛，伴头眩而晕，大便溏泻，一日2-3行，口干不欲饮，苔白根腻，脉沉细弦，证属上热下寒，治以苦辛开降，与半夏泻心汤加吴茱萸：半夏12g、党参9g、黄芩9g、黄连6g、干姜6g、炙甘草6g、大枣4枚，吴茱萸9g。
二诊黄芩为9g、加生石膏30g、继服12剂愈。
按：此也为寒饮上犯之头痛，因郁久化热而呈上热下寒之证，单用吴茱萸汤则不能清上热，只用清热药又必加重下寒，故用半夏泻心汤加吴茱萸苦辛开降，去下寒，又加生石膏佐清上热，这样病邪尽除，则头痛自消。
（15）、例女，58岁，（颅咽管瘤术后）头痛，恶心，呕吐20年，切除颅咽管瘤术后突然出现抽风，头痛加剧，右眼失明，左眼胀痛，伴呕吐，口苦，苔白，脉沉细，与小柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏，吴茱萸：柴胡12g、黄芩9g、半夏12g、党参9g、生姜9g、大枣4枚，炙甘草6g、桂枝9g、茯苓9g、丹皮9g、桃仁9g、生石膏45g、吴茱萸12g、二十五剂愈。
按：本病为痰饮瘀血阻滞，而呈太少合病，故与小柴胡汤和解半表半里，以桂枝茯苓丸祛瘀化饮，并加吴茱萸化饮降浊，再用生石膏佐清上热。生石膏吴茱萸同用，这也是胡老的临床经验，生石膏，吴茱萸治头痛，眼痛明显。
虚寒头痛多见，实热头痛也多见。
近代中医教科书在诊治头痛时多以外感，内伤为纲，在临床须熟悉脏腑辨证理论，同时必须掌握一定用药经验，方能治疗常见头痛症。而六经辨证治疗头痛，则以太阳病为纲，再据合病，并病情况，据证用方，可见捷效。