日问39：大面积脑梗死如何选择去骨瓣减压术？

对于神经内科而言，最尴尬的事情莫过于辛辛苦苦地完成了一台急诊介入手术，患者在住院后的一段时间内出现了大面积的脑梗合并了脑疝。

每当出现了这个情况，一方面很难和家属进行一个非常好的交代，并不是所有的家属都能够理解为什么花了这么多钱，花了这么多精力，患者的预后不是很理想。另外，当出现大面脑梗的时候，内科医生往往会认为，如果进行尽早的去骨瓣减压，患者可能能够维持生命。

这个时候就需要和外科的同志们，去沟通协调了。毕竟内科医生，是无法完成去骨瓣减压术的。但是神经内科医生，相对于外科医生而言，对于该项手术，是更为积极的。

但是对于神经外科医生而言，他们往往会有一些不同的看法。那么去骨瓣减压术对于大面积脑梗患者究竟何时开展？开展了以后对患者的预后有多大的影响呢？其实相关的研究之前就已经有所证实了。

今天我们就来回顾一下大面积脑梗患者去骨瓣减压术的开展时机，以及对患者远期预后的影响的相关问题。从而来解答。内科与外科之间纯学术方面的一个争议。

一、手术与预后

（1）接受去骨瓣减压术（发病12～36h）的患者1年死亡率显著降低（18％vs53％，P=0.03），并且在治疗后半年、1年后的改良Rankin评分（mRS）显示去骨瓣减压术有可能改善神经缺损恢复。   （来自德国DESTINYI的研究，纳入32例18～60岁的NIHSS评分＞18分的非优势半球梗死患者和NIHSS评分＞20分的优势半球梗死患者？

（2）接受去骨瓣手术治疗（发病30h内）的患者1年死亡率（25％vs78％，P=0.0001）较保守治疗组显著减少，mRS评分显示其对神经功能缺损的恢复与保守治疗组相比无显著差异[mRS≤3（6个月），在6个月和12个月随访存在显著差异（P=0.011，P=0.0024）（来自法国DECIMAL研究纳入38例年龄＜55岁、NIHSS评分＞15分患者）

（3）在发病＜96h后手术，手术组与保守组1年后死亡率（22%vs59%，P=0.002）仍存在统计学差异，但并不如DECIMAL和DESTINY两项研究显著，且不能改善1年后的神经功能预后。（荷兰HAMLET研究纳入了64例18~60周岁的大面积脑梗死患者，与DECIMAL和DESTINY试验比较）

二、手术的时机：

（1）早期（＜21h）和晚期（＜39h）去骨瓣减压术对患者预后和死亡率的影响。结果显示，早期手术治疗可降低死亡率（16％vs34％）和脑疝发生率（13％vs75％），亦可减少患者于ICU的住院天数（7.4vs13.3）。

（2）发病后6h内行超早期去骨瓣减压术治疗效果较好，早期死亡率为8.3％，相比于延迟减压手术的36.7％和保守治疗的80％具有显著优越性。

（3）对于超早期行减压手术的必要性方面仍存在争议，但很显然，超出发病后48h特别是出现脑疝后行去骨瓣减压术，对降低死亡率和或者改善神经系统预后疗效不佳，甚至可能是无效的。

三、年龄相关：

去骨瓣减压术在＜50岁的占位MCA梗死的患者中治疗效果更佳，但对老年患者的预后仍存在争议。因此，年龄是预测预后的独立因素。

（3个前瞻性研究（DECIMAL、DESTINYI、HAMLET）的汇总分析显示对于年龄＜60岁患者行去骨瓣手术可使死亡率降低近50％，并可显著改善临床预后）

四、优势半球梗死

优势半球梗死患者是否行去骨瓣减压术的问题，现仍存在争议。年轻的和早期行减压手术治疗的优势半球梗死患者的语言功能恢复是可能的，但这可能需要数月甚至数年，然而语言功能的恢复往往是不完全的。

（现有文献对于优势半球梗死的报道较少，Zweckberger等综合阐述了关于优势半球梗死的相关研究：同时，语言功能的恢复又受多方面因素的影响，包括干预的时机、方式、强度以及发病初期表现的严重程度等。）

五、并发症

减压手术的相关并发症（出血、感染、“下沉皮瓣综合征”、脑脊液漏、脑积水、癫痫），梗死本身的并发症，或ICU疾病引发的并发症（心脏和肺部并发症）其出现是可以接受的，且大多是可以治疗的。