手把手教你急性心梗的诊治（上）

仅供医学专业人士阅读参考

快来看！原来急性心梗是可以定位的.....

急性心肌梗死是心内科一个很重要的疾病，死亡率特别高，治疗方面有很多的重难点，受到心内科医生的广泛关注。

小界这次邀请来自哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的副主任医师刘友斌和我们分享如何诊断和治疗急性心肌梗死。

本次《手把手教你急性心梗的诊治（上）》课程的主要内容包括了急性心肌梗死的发病机制、临床表现、并发症、实验室检查等。

一、急性心肌梗死的病因 

急性心肌梗死的病因绝大多数（95%以上）是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。

在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。

二、急性心肌梗死的临床表现

1.急性心肌梗死的症状

（1）胸痛：最主要的症状。

• 机制：心肌耗氧量与供氧量之间的不平衡导致代谢产物增多（乳酸等），从而刺激心脏自主神经，产生疼痛。
• 心脏神经支配：脊髓胸段（TI～T5）（心脏交感神经对缺血十分敏感，因而极易发生缺血性损伤，产生痛觉）。
• 部位：胸骨后、心前区或剑突下区（放射痛）。
• 性质：压迫性闷痛、绞痛或烧灼样。
• 程度：恐惧或濒死感。
• 时间：>30min。
• 是否缓解：硝酸甘油（NTG不能缓解）。
• 诱因：不明显。

（2）全身症状：发热、心动过速。

（3）胃肠道症状。

（4）心律失常：室性早搏最多见。

（5）低血压和休克。

（6）心力衰竭。

2.急性心肌梗死的体征

绝大多数不特异。

• 心脏体征。
• 血压。
• 也可有心律失常、休克或心里衰竭有关的其他体征。

3.急性心肌梗死的并发症

（1）乳头肌功能失调或断裂：总发生率高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。

轻症者，可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

（2）心脏破裂：常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。

偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。

（3）栓塞：见起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。

（4）心室壁瘤：发生率5%～20%，主要见左心室，体格检查见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音，心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

（5）心肌梗死后综合征：于MI后数周至数月出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

4.急性心肌梗死的实验室及其他检查

• 心电图：特征性改变。
• 放射性核素。
• 超声心动图：左室节段性运动失调实验室检查心肌坏死标记物。
• 实验室检查：心肌坏死标记物（肌钙蛋白1或T、CK-MB）、白细胞数↑、ESR↑、CRP↑。
  三、急性心肌梗死的诊断

心梗从以下三个方面诊断：

• 有没有胸闷、胸痛症状；

• 主要是心电图有没有动态演变；

• 要看抽血化验，做心脏、心肌损伤标志物检查，即心肌酶或者肌钙蛋白。

如果三条里面符合两条，基本上心肌梗死可以诊断成立。

1.心梗时心电图的动态演变

• 超急性期（数分钟～数小时）：T波高尖。
• 急性期（数小时～数天）：ST弓背向上抬高、R减低、病理性Q波。
• 亚急性期（数天～数周内）：ST段回到基线，T波平坦或倒置。
• 慢性期（数周数月）：T波V形倒置、两肢对称。

图：ST段抬高心肌梗死特异性心电图改变