CKD 患者的磷结合剂究竟该怎么选
高磷血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）常见并发症之一。对于 CKD3a 期或更晚期的患者，包括正在接受透析的肾衰竭患者，临床实践指南建议通过饮食限制或者磷结合剂将血磷水平控制在正常范围内。
现在临床使用多种磷结合剂，但临床试验尚未证明任何种类的磷结合剂在临床效果方面都优于另一种。磷结合剂的使用大大增加了患者的服药负担和医疗费用，而且还有许多副作用。
为此，来自美国弗吉尼亚医学院的 Julia J. Scialla 和同事讨论了有关 CKD 和肾功能衰竭患者中使用磷结合剂的证据基础并进行了横向比较，综述发表于 American Journal of Kidney Diseases 期刊。
研究结果
人体通过甲状旁腺激素（PTH）和成纤维细胞生长因子 23（FGF-23）来维持正常的血清磷水平。
当肾小球滤过率降低时，PTH 和 FGF-23 均可增加尿磷的排泄。FGF-23 还通过降低 1,25-二羟基维生素 D 含量来限制胃肠道对磷的吸收，除了对骨骼的影响外，还与心血管疾病和死亡的风险有关。
目前对非透析 CKD 患者降磷治疗的获益和风险尚无定论，下表总结了相关随机临床试验，比较用于非透析 CKD 患者的不同磷结合剂在至少 3 个月时的疗效。
从上表中可以看出，目前 CKD 患者降磷治疗方面仍缺乏高质量的研究证据。同时，磷结合剂在很大程度上影响尿液磷酸盐的排泄，但对血清磷或其调节激素没有影响。
CKD G3-G5 磷结合剂试验的主要挑战在于，所有试验都是针对替代终点（如化验指标）而设计的，而不是以患者为中心或临床结果为研究终点。需要注意的是，如果替代终点选择不合理，可能得出与事实相反的结论，从而造成临床危害；这就要求，替代终点位于治疗和真实终点的唯一因果轴上。
现在缺少直接观测患者临床结局的研究。因此，Julia 等建议，在 CKD G3-G5 患者中，除了控制症状性或严重高磷血症外，都要在获得可靠研究证据之后再建议使用任何类型的磷结合剂。而在肾衰接受透析患者中，高磷血症的治疗也存在临床研究证据不足的缺陷，无法提出明确的循证推荐。
临床选择
临床选择磷结合剂应综合考虑。
高钙血症在接受透析的患者中很常见，并且与非致命性心血管事件和死亡的风险增加有关。在高质量研究证据有限的前提下，当前指南尚未将钙基磷结合剂与 CKD 矿物质和骨骼疾病（CKD-MBD）护理的其他方面综合考虑。
除了限制钙的需求外，不同种类的非钙基结合剂可能还有其他效果，如以司维拉姆为基础的磷结合剂具有降低密度脂蛋白胆固醇和抗炎作用，枸橼酸铁也可治疗贫血，羟基氧化三铁可减轻服药负担。
此外，药物的成本和相关的副作用也是需要考量的因素。临床降磷是需要综合管理，除了磷结合剂，饮食干预、较少活性维生素 D 的摄入，以及调整透析方案均可作为辅助手段。
总之，目前的研究证据不足，患有 CKD G3-G5 期患者是否需要常规使用磷结合剂，在 CKD G5 期透析患者中大量使用磷结合剂以达到特定血磷目标的获益是否大于风险，以及某一种磷结合剂是否优于另一种，都是待解决的问题。
原文：https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(20)30860-X/fulltext
[1] Russo D, Miranda I, Ruocco C, et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on cal- cium carbonate or sevelamer. Kidney Int. 2007;72(10): 1255-1261.
[2] Block GA, Wheeler DC, Persky MS, et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(8): 1407-1415.
[3] Seifert ME, de las Fuentes L, Rothstein M, et al. Effects of phosphate binder therapy on vascular stiffness in early- stage chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2013;38(2): 158-167.
[4] Urena-Torres P, Prie D, Keddad K, et al. Changes in fibroblast growth factor 23 levels in normophosphatemic patients with chronic kidney disease stage 3 treated with lanthanum carbonate: results of the PREFECT study, a phase 2a, double blind, random- ized, placebo-controlled trial. BMC Nephrol. 2014;15(1):71.
[5] Kovesdy CP, Lu JL, Wall BM, et al. Changes with lanthanum carbonate, calcium acetate, and phosphorus restriction in CKD: a randomized controlled trial. Kidney Int Rep. 2018;3(4): 897-904.
[6] Di Iorio B, Bellasi A, Russo D; INDEPENDENT Study Investigators. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(3):487-493.
[7] Ix JH, Isakova T, Larive B, et al. Effects of nicotinamide and lanthanum carbonate on serum phosphate and fibroblast growth factor-23 in CKD: the COMBINE Trial. J Am Soc Nephrol. 2019;30(6):1096-1108.
[8] Ruggiero B, Trillini M, Tartaglione L, et al. Effects of sevelamer carbonate in patients with CKD and proteinuria: the ANSWER randomized trial. Am J Kidney Dis. 2019;74(3):338-350.
[9] Block GA, Block MS, Smits G, et al. A pilot randomized trial of ferric citrate coordination complex for the treatment of advanced CKD. J Am Soc Nephrol. 2019;30(8):1495-1504.