真武汤条文解析及临证运用(二)
案4：糖尿病、黄疸
王某，女，68岁。2018年1月5日初诊。北京炎黄中医医院门诊。
患者肝内高回声结节（2.4 x 2.5cm），提示肝血管瘤，胆红素高。目前血糖空腹8mmol/L，餐后10mmol/L，胰岛素早10ul，晚10ul。
病史：2017年冬至曾生大气，胸闷痛、气短，生气第2天发烧，烧前寒颤，服布洛芬汗出好转，第3天两侧头痛，阵发性跳痛，晚上明显。近期曾感冒一周，发烧39，后服安宫牛黄丸烧退。
刻下：口干苦，唇干咽干不欲饮，晚上明显。咽有白稀痰。纳差，时恶心欲呕，反酸烧心，食鱼肉易返胆汁。精神不振。恶热，脾气急躁、生气则心慌胸闷气短，头胀如盖，时头两侧痛。眼睛干涩、视物模糊，左眼重，曾有飞蚊，左肩胛不适。小便较无力，量可，色黄如浓茶。大便溏软，日1次，畅快，不臭不粘不喷。
脉诊：左脉弦滑有力芤偏数，寸小滑软滑，尺沉弦小较有力；右脉关浮弦滑较有力，尺沉弦弱小滑。
望诊：面苍白少华，眼稍肿，巩膜黄染，指甲竖纹。舌淡红，边齿印，苔薄腻，下瘀。
腹诊：右胁胆囊手术疤痕明显，触之痛，心下压痛，叩鼓音，右胁叩痛，腰喜叩，双下肢稍肿。
分析：
怕热、脾气急躁、生气则心慌胸闷气短，头胀，时头两侧痛。叩鼓音，右胁叩痛，咽有白稀痰，左脉弦滑有力芤偏数为肝郁痰气上逆。
口干口苦，唇干咽干不欲饮。纳差，时恶心欲呕，反酸烧心，食鱼肉易返胆汁，右脉关浮弦滑较有力，是肝木犯胃的左金丸证。
眼睛干涩，视物模糊，指甲竖纹，左肩胛不适，为肝阴血不足。
面苍白少华，眼肿，头胀如盖，眼曾有飞蚊，小便较无力，量可，色黄如浓茶。大便溏软，腰喜叩，双下肢稍肿，右尺沉弦弱小滑。是少阴阳气虚，水饮上冲所致。
拟方：真武汤合半夏厚朴汤加味。
炮附片15g，白术6g，白芍10g，生姜10g，茯苓10g，川芎10g，当归20g，姜半夏15g，厚朴9g，苏叶6g，吴茱萸1g，黄连3g。7付颗粒剂，温水冲服，日2服。
医嘱：停服各类保健品（维生素、叶酸、鱼油、酵素、五味子）
1月15日复诊。
服上方后，大便已成形，食欲可，乏力好转，反酸烧心好转，未见眼飞蚊，小便色如浓茶今早好转，口干口苦稍有减轻，仍时有头痛（血压高时），3-8点血压高（最高180mmHg），头右侧阵发性跳痛。眼干涩。
脉诊：左脉弦滑有力，尺轻取弦滑有力，沉取弦小，似有涩象；右脉关弦滑有力，尺沉弦滑有力。
望诊：面黄，舌淡红，苔薄白，偏干燥，舌下瘀。
腹诊：腹肥胖松软，右胁叩之稍有不舒。
拟方：真武汤合半夏厚朴汤加味。
附片10g，生姜10g，茯苓10g，杭芍10g，白术6g，苏叶6g，姜半夏10g，厚朴10g，吴茱萸1g，黄连3g，党参10g，当归20g，酒大黄6g，土元6g，桃仁10g，生水蛭粉2g，郁金10g。7付颗粒剂，温水冲服，日2服。
一周后，患者微信反馈，头痛明显缓解，血压下降，血糖稍有下降，因路途遥远，复诊不便，故抄方一周。
案5：脑出血、高血压
刘某，女，49岁。2018年1月8日初诊。于北京炎黄中医医院门诊。
10余年前曾患美尼尔氏综合征，头晕，恶心呕吐。高血压史5年，现150/90mmHg。2017年5月突发脑出血（左侧基底结），发作时吐词不清，但意识清醒。现下肢浮肿，右嘴角流涎，口眼歪斜，右脚踝易扭伤，行走不稳易右倾，右足内翻。
平素左侧头痛，眼眶不适，耳鸣，怕冷也怕热。白天嗜睡，夜间失眠多梦。时有心慌，脾气急，喜哭。纳可，口干不喜饮。劳累后腰酸痛。小便无力，尿急，夜尿4次。大便成形。
脉诊：左脉沉细涩弱；右脉沉细弦弱。
望诊：舌淡红，苔薄白润，舌下稍瘀。面黄，眼睑浮肿，下肢静脉曲张。
腹诊：脐上压痛，小腹压痛，右胁叩痛，腹部拘急。
分析：
患者曾患美尼尔氏综合征，常有头晕、恶心呕吐，下肢浮肿，小便不利，心悸，行走不稳，耳鸣等，结合右脉沉细弦弱，此阳虚水饮上泛所致，故应以真武汤打底治疗。另左脉沉细涩弱，表现为脑出血，舌下瘀，血分也有瘀堵。先予佛手散加水蛭，以养血活血。
拟方：真武汤加味。
炮附片15g，白术6g，茯苓10g，杭芍10g，生姜10g，当归10g，川芎6g，水蛭3g。7剂颗粒剂，温水冲服，日2服。
另加服“二十味沉香丸”，每次6粒，日3次。
2018年1月16日复诊。
服上方，患者血压已正常（110/70mmHg），睡觉心慌心跳已无，现心平静，睡眠多梦好转，白天不嗜睡。唇麻好转，说话利索点。眼眶不适已无，喜哭无，不流涎。脚不肿，肌肤甲错。
刻下：右眼皮下垂，右侧大腿僵硬、走路不稳，脚外翻，右手僵硬好转（原持脉时不能翻动，现可以）。小便无力，夜尿4次。本次感冒3天，咽痛、喷嚏、鼻塞。
脉诊：左脉沉细涩弱 右脉沉细弦弱
舌诊：舌正，苔薄腻，舌下瘀
腹诊：心下压痛，右胁触痛，脐周压痛，右胁叩不适。
拟方：真武汤、小陷胸、四逆散、下瘀血汤合方。
炮附片15g，白术6g，茯苓10g，生姜10g，杭芍6g，黄连3g，姜半夏15g，全瓜蒌30g，柴胡6g，枳实6g，炙甘草6g，桃仁10g，酒大黄6g，土元10g，水蛭6g。14付。
二十味沉香丸，每次8粒，日3次。
案6：青光眼，糖尿病，前列腺炎
杨某，男，55岁。2017年11月25日初诊。于北京炎黄中医医院门诊。
病史：患者有脂肪肝、胆囊炎病史，2014年底体检心功能损伤，当日焦虑紧张失眠。翌日遂患急性青光眼，眼压高达43。经手术及激光治疗，眼压仍高达30以上，后一直点眼药控制，维持在18-25左右。长期服二十余种清肝利胆中成药、治肝胆西药，及多种保健品。后常有心慌失眠，胃部不适，腰膝酸软。唇、舌歪斜、颤抖，手、腿颤抖，振振欲擗地（不排除帕金森）。面红、唇暗，眼有红丝。腹大，纳旺易饥，口干，脚心热。晨起小便不利，色黄，气味重。大便粘臭，喷，不成形。
刻下：右眼有光感，但视物不清，基本靠左眼，眼痒流泪，不干。空腹血糖稳定5-6mmol/L。近一月难入睡，3-4点后方可入睡，睡后梦多（普通梦），疲倦乏力。胃怕凉，食凉即痛，时反酸打嗝，原有烧心。每日咳痰2-3次，粘痰，量少易咳出，似有咸味。小便不利，不黄，味不大，偶有泡沫，喜饮茶，小便却量不多，夜尿不多。纳旺，大便可。走路不稳，右偏，手颤，舌颤。牙齿脱落多。
脉诊：左脉细弦缓弱，尺沉弱；右脉沉细缓软弱，尺沉弱，关带弦缓弱，滑不显。
望诊：面色浮红偏黄暗，唇暗。舌淡红，胖大，边裂纹多，苔根部黄腻，下瘀不重。指甲竖纹多。
腹诊：腹胖松软，无压痛，右胁叩之不舒。
分析：
患者右尺脉沉弱，腹胖松软，走路不稳，舌颤，阴证面色，为阳虚水饮所致，以真武汤打底。左脉细弦缓弱，青光眼，舌肿大裂纹，提示肝寒水饮，应有吴茱萸汤证。肝血不足，加当归养肝，入睡困难，面浮红，阳浮明显，加龙牡潜镇。
拟方：真武汤合吴茱萸汤加味。
炮附子15g，白术6g，茯苓10g，白芍10g，生姜18g，吴茱萸15g，大枣30g，党参10g，当归20g，生龙牡各30g。
7付颗粒剂，每日两次，温水冲服。
嘱其停饮茶，停服各种西药及保健品，中药不效时方可用西药。
12月22日复诊。
服上方后，诸症减轻，眼压、血糖均下降，睡觉明显改善，胃中不适明显缓解，大便顺畅。但服两周后手颤舌颤加重，考虑上方偏于温燥，有伤肝阴血之虞。
刻下：血糖餐后偏高，手抖，舌颤，腰酸腿软明显，时而入睡难，梦多，大便稍干，畅快，不粘，两日一次，小便无力，夜尿一次，不黄，白天口干欲饮，不多饮喜热饮，精神可；
脉诊：左脉关细弦缓弱，寸细弱，尺沉细弦弱；右脉尺沉细弱软，关弦细缓软弱，寸弱。
望诊：指甲竖纹多，唇暗，眼稍浮肿，眼红。舌胖大有齿印，舌颤明显，苔薄白裂纹，舌下稍瘀，下肢轻度肌肤甲错如鱼鳞。
腹诊：无明显腹征。
分析：
服吴茱萸汤一周后诸症好转，水饮去，两周后肝血伤故出现手抖舌颤加重等症。患者双尺沉细弱，肾阴阳俱不足，腰膝酸软明显，小便无力夜尿一次，与金匮肾气丸。左关脉细弦缓弱，细弱主肝血不足，肝血虚而生风故舌颤手抖，血虚阳浮故入睡难而梦多、眼红，肝血不能濡养则指甲竖纹，下肢轻度肌肤甲错如鱼鳞，大便稍干，与归芎芍及龙牡。弦弱主肝寒，水饮未尽，故口干欲饮而不多，眼稍浮肿，舌胖大有齿印，舌颤手抖亦不能排除有水饮参与在内，服药后纳旺，提示肝寒郁而犯胃，与反左金丸。颈动脉斑块，舌下瘀，提示血分瘀滞，加生水蛭。
拟方：金匮肾气丸，反左金丸，当归川芎白芍，生龙牡，生水蛭。
炮附片3g，肉桂3g，熟地黄25g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，当归50g，川芎10g，白芍10g，生龙牡各30g，黄连1g，吴茱萸10g，生水蛭3g。7付颗粒剂，温水冲服，日2服。
服上方后，患者症状缓解，抄方一周。后又复诊数次，均以真武汤或肾气丸打底治疗，患者证情稳定，逐渐停药。
按：
患者长期服用清肝利胆中西药及各类补品，必然损伤阳气，阳虚则水饮不化。故先予真武汤，后予肾气丸，均以水饮为眼目。另外，青光眼表现为视力低下、眼压高，多是肝的问题。肝有阳气，通于目，如手电之光源，光足则照远。肝阳气足则视力远，肝阳气不足则视力近。故青光眼常见肝寒水饮上冲之证，当予吴茱萸汤温肝降逆化饮。
学生医案举例
顾然医案：
案1：发热（太阳坏证）
曾某，男，23岁。2014年12月26日初诊。
患者晨起上班路上受凉感冒，头身痛，流清涕，请同学“刮痧”。但并未“出痧”，反而恶寒发热增重，体温升至39.5，遂请我治疗。
刻诊：患者卧床靠近暖气，瑟瑟发抖，无神乏力，头昏身痛，手足冷，仰鼻呼吸，胸闷心悸。舌淡苔滑欲滴，双脉均沉细弦按之芤。此为太阳病“误汗”而致寒水上犯、阳气浮越之证，予真武汤加味。
附片40g先煎1小时，桂枝20g，细辛6g，杭芍12g，苍术15g，茯苓15g，生姜20g。一剂，水煎服。
当晚服药后即感身热，清晨5时汗出，7时许脉静身凉。
翌日复诊：患者已不发烧，手足尚欠温，神弱纳差，此寒虽去而阳未复，故予四逆汤善后。
附片60g先煎一小时，干姜15g，炙甘草10g。
服药后，手足回暖，纳增眠佳，诸证悉平。
按：
《伤寒论》82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此案虽未经直接发汗，然刮痧等亦属汗法，治疗不当仍可看做误汗，扰动寒水而致虚阳上越，发热恶寒虽重，却不可再汗，只可以真武汤扶阳抑阴，收纳浮阳。
案2：咳嗽、牙齿松动（肾虚阳浮）
汪某，男，51岁。2018年1月16日初诊。
一周前，受凉感冒，数月来，牙齿松动。
刻下：患者精神不振，恶风寒，头身痛，晨起打喷嚏、流清涕，咳嗽，痰难出，咽中异物感。且近三月来自感牙齿松动，遇酸冷敏感，咀嚼困难。大便溏黏不成形。全身沉重乏力明显，性欲低下。最近情绪焦虑。有饮茶史。双下肢小腿外侧白斑，瘙痒难耐。
脉诊：左脉弦芤滑软；右脉弦芤缓滑，尺沉弱。
望诊：舌尖红，舌体胖大齿痕，苔黄厚腻，舌下稍瘀。
腹诊：腹部肥胖，拘急，心下压胀痛，右胁叩痛。
分析：
患者右尺脉弱，整个右脉缓滑，既有湿不化，见身重乏力，又有肾虚阳浮，齿为肾之余，肾虚故见牙齿松动；左脉芤软，腹部拘急，肝阴血亏虚。此肾阴阳两虚阳浮之证，可先予真武汤。表未解，加上情绪焦虑，咽喉不利，此为痰气交阻之半夏厚朴汤证。
拟：真武汤合半夏厚朴汤加味。
炮附片15g，苏叶6g，细辛3g，姜半夏15g，厚朴10g，茯苓10g，生姜10g，苍术6g，杭芍10g，吴茱萸1g，黄连1g。共七剂，水煎服。
患者服药后微信告知，咳嗽缓解，牙齿松动明显好转，尚敏感，但较前均有减轻。后又抄方续服一周。
张鹏医案：少阴发热
黄某，女，27岁。
2017年10月份，一同乡感冒半月不愈。受寒起病，怕冷发热，清流清涕，鼻塞。经服各种退烧药发汗后出现精神萎靡不振，头晕欲擗地不能起床，心悸，下肢怕冷，夜尿两次，恶心不欲食等症。
原患者家属因腰痛不适找我诊治，疗效不错，故微信与我联系进行网诊。查其舌淡胖水滑，脉缺如，平素尚有月经偏少，脱发等症。此乃《伤寒论》原文82条条文证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。”故予真武汤原方。
炮附片15g，生姜10g，生白术6g，茯苓10g，生白芍10g。共三剂，水煎服。
患者服一剂后已能起床，二剂诸症全消，三剂痊愈，后与养血温阳等药善后。
按：
患者受凉起病，过度服发汗药之后肾阳受损，阳虚水饮遂生，加之平素月经量少、脱发，肝血不足之体质明确。肝血不足则阳亢，发汗后不仅伤肾阳，也将肝风引动，肝风携水饮上冲则心下悸、头晕、身瞤动、头晕欲擗地不能起床、恶心不欲食，而肾阳不足温煦气化不够故下肢怕冷、夜尿两次。服真武汤后肾阳得温，肝风得伏，故诸症俱消。
卢宗孝医案：便溏（少阴病）
彭某，女，21，
大便稀溏多年，稍饮食不节则拉稀，日1—2行，便粘，不成形，偶有完谷不化，时有腹胀。唇干，口干，但饮水不多。纳可，喜瓜果，喝酸奶易反酸。眠浅易醒，容易上火，长口疮。白带清稀。怕冷，下肢明显。颈肩酸，发僵，晨起重。自诉晨起时有眼睑肿，腹肌拘急，手有倒刺。
脉诊：左脉小弦芤，右脉小弦，尺弦偏弱。
分析：
怕冷，下肢明显，白带清稀，便溏，完谷不化，是肾阳虚气化不利产生水饮。肩酸，喝酸奶反酸亦是水饮的表现。而眠浅，易上火，颈僵，手倒刺，腹拘急，左脉芤均是肝血不足的表现。故拟真武汤，因便粘，胃纳旺，合反左金丸兼顾阳明标热。
拟方：真武汤合反左金丸
炮附片10g，生姜10g，生白术6g，茯苓10g，生白芍10g，黄连1g，吴茱萸1g。共七剂，水煎服。
服药7付后，患者高兴反馈，便已成形，身体感觉轻松多了，其他的诸症亦减轻。
陈智全医案：发热（太阳误汗）
陈某，男，25岁。
2016年冬月，因天气转化，变冷，没有提前更换被子，夜寐着凉。早晨觉后背以及双下肢发凉而被冷醒，遂出现鼻塞，流清鼻涕，自觉恶寒，多穿衣服不能缓解，四肢酸疼，体温37.8，咽喉轻微异物感（自觉咽喉不舒服），口不干渴、不苦。
望诊：舌淡，舌体偏胖大，两边稍齿痕，舌苔白中后根偏厚腻而觉水滑，舌底络脉瘀曲。
脉诊：双脉均寸尺沉细滑而软，关细滑软（重按觉虚）。
因为有恶寒、发烧，脉不弦而软，口不渴，不苦，遂自己服用桂枝汤原方（一两按3g算），只服用头煎，药后喝米汤一碗。
盖被子后，出了一些汗，主要集中在脖子。随后恶寒并未见缓解，体温38，全身酸疼加重，余诸症亦未见缓解，思之尺脉沉细，考虑有阳虚，遂改为桂枝加附子汤（一两算3g，附子9g）。服完一剂后，当日下午一煎，睡前二煎。
隔天晨起诸症加重，新加扁桃体化脓，心中悸动（自己可以感觉到心跳的声音），头痛（自觉头中血管搏动），心中悸动明显时觉胸闷，甚至觉快要晕厥。想起《伤寒论》82条，自觉符合原文描述，遂再与真武汤原方。
一剂后，诸症俱减，特别是全身酸疼（腰部以及双小腿肌肉），心中悸动，以及头痛改善明显。遂在真武汤的原方加生龙骨、生牡蛎各15，再服一剂，扁桃体化脓大减，余诸症基本消失，再进一剂扁桃体痊愈。