【刘清泉临证精粹】​参赭镇气汤治慢阻肺急性加重

赵某，女，1936年出生。2014年7月1日初诊。

患者因慢性阻塞性肺病急性加重期致神昏，经某医院抢救后出院，携氧气瓶鼻导管吸氧，乘坐轮椅来门诊就诊。刻诊：呼吸气短，面目浮肿，不能平卧，需使用无创呼吸机辅助通气，纳食可，吸氧状态下指脉氧饱和度84%~90%，舌暗红质嫩，无苔，脉浮大而数。

处方：生黄芪90克，红参30克，山萸肉30克，生山药60克，生代赭石90克（先煎），麦冬15克，五味子10克，生龙牡各30克，苏子15克，炒白术15克，牛蒡子15克，炙甘草6克。14剂水煎服。

按：患者因慢性阻塞性肺病病史，外感导致急性发作，出现肺性脑病神昏，入急诊抢救，生命体征平稳后出院。现因心肺功能未恢复来诊，由慢阻肺而致肺动脉高压，进一步出现右心衰，体循环瘀血，临床表现为喘息气短、双下肢水肿、夜间不能平卧。对于此类患者，刘清泉教授常选用张锡纯《医学衷中参西录》参赭镇气汤化裁之，其组成为：参类、生代赭石、生山药、生龙牡、苏子、牛蒡子。

二诊（2014年7月15日)：乘坐轮椅，鼻导管吸氧来门诊就诊，自觉喘促好转，双下肢仍肿，舌嫩红，舌面润而无苔，脉弦大而数。

处方：生黄芪90克，红参30克，西洋参30克，山萸肉30克，生山药60克，茯苓60克，生代赭石90克（先煎），麦冬15克，五味子10克，生龙牡各30克，苏子15克，炒白术15克，牛蒡子15克，炙甘草6克。14剂水煎服。

按：初诊予参赭培气汤合生脉饮加山萸肉益气镇摄固脱，喘促已好转。脉弦大而数，气机升散之势仍未回敛，故守方再进。因腿肿未消，故加入茯苓以利水饮。

三诊（2014年7月29日)：喘促好转，不吸氧状态下可缓行30分钟，双下肢肿势较前好转，血压：190/100mmHg，舌质嫩红，少苔。

处方：西洋参30克，生黄芪90克，生代赭石60（先煎），生山药30克，炒白术15克，牛蒡子15克，苏子10克，生龙牡各30克，茯苓60克，泽泻15克，桂枝10克，炙甘草6克。14剂水煎服。

按：患者血压升高，按中医常理，不宜大剂甘温益气。但患者目前最需解决的是心肺功能不全，血压高可予降压西药控制，不可因血压而影响治疗全局。患者病情较前平稳，故减去红参，亦是出于减轻患者经济负担考虑。加入泽泻与茯苓相配以利水，加入桂枝可助气化，从而增强祛水饮之力量。

四诊（2014年8月26日)：乘坐轮椅，鼻导管吸氧来门诊就诊，白天可停吸氧2小时，适当活动锻炼，不吸氧状态下指脉氧饱和度80%，舌质红，无苔。

处方：西洋参改为党参30克，加麦冬15克，五味子10克。14剂水煎服。

五诊（2014年10月14日)：服药后诸症好转，双下肢已不肿，可行走半小时，舌暗红质嫩，苔薄白。

处方：生黄芪90克，党参30克，生赭石60克（先煎），生山药60克，炒白术15克，苏子10克，生龙牡各30克，牛蒡子15克，茯苓30克，桂枝10克，炙甘草10克。14剂水煎服。

按：患者经治疗后病情进一步好转，活动量增大，指脉氧饱和度改善，水肿消退，夜间可平卧，此后仍间断来门诊调理而愈。（北京中医药大学 陈腾飞）