“改良内镜下内痔治疗术”学习应用体会
2019.10.12山东省日照市人民医院举办“内镜下内痔治疗术培训班”，邀请中科大附属第一医院、安徽省立医院消化内科肖梅教授手把手培训，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）利用工作之余，观看华人消化论坛网络视频回放学习并记录下部分内容，整理出内镜下内痔套扎、硬化治疗要点，分享如下。
一、日照市人民医院张海燕副主任医师主持会议:痔疮可能不是什么大病，但痛起来也很要命，可以让人坐立不安，影响工作生活。痔疮治疗方法很多，广告也很多，有外用药，有栓剂，还有中医治疗，手术治疗等等，一种病治疗办法越多，也说明每一种治疗办法不是非常的有效。
二、痔的发病机理及外科治疗——山东省日照市人民医院肛肠外科秦朝阳主任。
痔只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为痔病。痔的病因的四个主要理论：肛垫部位的动静脉吻合异常扩张；内痔静脉丛静脉异常扩张；起固定作用的结缔组织破坏；肛垫位置下移或脱垂。
治疗原则：1）无症状的痔无需治疗，有症状的痔无需根治；疗效标准是症状解除，不是消除痔体；2）严格掌握手术适应症，遵循先保守、后手术以及微创的原则；3）个体人性化治疗。非手术疗法：饮食疗法、外用药物、口服药物：草木犀流浸液片、迈之灵等收缩静脉血管、止血、消肿剂。常用手术方法：单纯切除术、外剥内扎术、RPH（自动痔疮套扎术）、PPH（痔上粘膜环切术）、TST （选择性痔上粘膜切除术）。术后常用1:5000高锰酸钾坐浴。PPH（痔上粘膜环切术）：肛垫下移学说；切除直肠下端2~3cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构；阻断痔上动脉对痔区的血供，痔体萎缩。RPH（自动痔疮套扎术）：1）利用橡胶圈结扎内痔基底部，阻断其血流循环，使内痔缺血、坏死脱落；2）适用于单纯的Ⅱ、Ⅲ度痔尤其是已纤维化的较大而又孤立的内痔。3）弹力线痔疮套扎吻合器（3环、6环及9环）适应症更为广泛，已可部分达到吻合器的治疗效果。内痔硬化治疗要严格掌握适应症，就是Ⅰ期、Ⅱ期出血性内痔，不适宜Ⅲ-Ⅳ期的混合痔。
三、改良内镜下内痔治疗术——安徽省立医院消化内科肖梅教授。
痔是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的慢性疾病，外痔与内痔是相通的，通过治疗内痔可把外痔的血管丛进行阻断。母痔一般有三个，是治疗的重点。
痔一切治疗的目的不是消除痔疮本身，而是消除其症状。套扎：各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴出血和/或脱出者。硬化：Ⅰ、Ⅱ度内痔和部分Ⅲ度内痔。内痔套扎方法：1）痔核的基底部套扎法，无论套扎还是硬化治疗都强调是基底部，2）痔核上方粘膜套扎法，相当于粘膜切除术。套扎注意事项：1）至少位于齿状线上方1cm，低于齿状线上3cm，2）套扎深度：粘膜层或粘膜下层；3）套扎点位：套扎3-7点，一般套三个母痔，相距至少0.5cm；4）术后疼痛可适当应用止痛药；5）延迟排便：1-2天；6）胶圈脱落，术后5-7天出现；7）重复治疗：间隔1个月。8）抗凝药（氯吡格雷）对内痔套扎患者术后出血存在影响。改良法硬化：1）正镜倒镜相结合，注射在痔核基底部，可以避免粘膜层损伤；2）把聚多卡醇原液0.4ml：空气1.6ml（按1：4）制成泡沫硬化剂，用2个5ml的注射器，三通阀连接，通过20次来回（10次阀门最大，10次阀门最小）涡流原理配制成泡沫硬化剂。改良硬化可同时接受抗血小板和抗凝治疗，术后出血风险未增加。
术后管理：1）术后当天卧床避免直立体位，可饮水；2）尽量控制不排便（至少24小时），3）术后三天需无渣或少渣饮食，可以喝营养液，软化大便（乳果糖），4）保持肛门清洁，适当抗感染（左氧、三代头孢），5）必要时便后坐浴或纳栓。
三、子敬首例内镜下内痔套扎术。
受梁斌和肖梅两位青年大师的启发，子敬上周给一位内痔（Ⅱ期）反复出血的亲戚做了首例内痔套扎术，在非麻醉、非镇痛下操作。
首先术前充分清理肠道，全结肠镜检查未见其他器质性疾病，退至肛门口观察，拍照。
换胃镜带六连环套扎器进镜，充分注气，倒镜观察，拍照，倒镜下套了两环。
感觉倒镜空间视野欠佳，改顺镜套了三环。
再进直肠下段倒镜观察，套扎内痔处理缺血状态，无出血。整个过程，患者无诉不适。
术后嘱患者禁食1天，给予肠外营养，用左氧氟沙星预防感染3天，患者无发生脱环出血等并发症，第四天出院。
术后两周电话随访，正常上班中，无并发出血等不适。
子敬学习内痔套扎术应用体会：
1）清洁干净的术野更有利于防感染，肠镜检查前要充分导泻。
2）可以无需镇痛或麻醉下操作，肠镜检查完、清洗干净肠道后，顺镜、倒镜观察肛管结构，对齿状线及内外痔进行准确判断；再换胃镜带套扎器进镜，建议用CO2泵，以充分注气，充分暴露内痔。
3）尽量倒镜套扎或注射硬化剂，顺镜套扎或硬化用于倒镜实现不了的套扎部位。
4）视痔核的大小，母痔、子痔的数量，直肠脱垂的程度来判断套扎的部位和环数。
5）一定要辨别清楚齿状线，套扎齿状线或齿状线以上的痔核，痔核越严重，脱垂越严重，套扎或硬化的效果可能会越明显，对吸引张力大的轻度内痔，不必环周套扎，以防肛门狭窄。
6）内痔倒镜套扎控镜和控气技术很重要，吸引要吸至满堂红，才释放。
7）术后禁食1天，第2-3天只喝糖、盐水、汤水等无渣饮食，第4-5天可喝牛奶、粥水等流质饮食，第6-7天可以食粥，馒头等半流质饮食，1周内尽量减轻排便动作、减少排便次数，防止提早脱环并发出血。1周后开始正常饮食。
8）术后创面的出血保守治疗即可，严重的患者可注射少量胶止血，不适合再注射硬化剂治疗。
子敬感言：感谢梁斌、肖梅教授带来新的内痔治疗理念，内痔治疗或许进入精细化，精准化治疗发展阶段，值得我们学习，推广应用，造福痔疮患者。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-10-12至11-06日理整，此次学习给子敬印象较深的是红色字体部分，感谢张海燕主任、秦朝阳主任、肖梅主任协助审稿。谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。