老中医李可重用附子经验医案
临床常用量为3~15 g。
李可重用附子经验
著名民间中医学家李可创破格救心汤治疗心力衰竭重症，方中重用附子为君药。其方脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山茱萸加麝香而成。方中四逆汤为中医强心主剂，临床应用1700余年，救治心力衰竭疗效卓著。心力衰竭病人病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。但用于救治心力衰竭垂危重症仍然生死参半。细审其因，不外以下两点。
第一，历代用伤寒方剂量过轻，主药附子仅10 g 左右。考《伤寒论》四逆汤原方，用生附子1枚，按考古已有定论的汉代度量衡折算，附子1枚约合今之20 g，假定生附子之毒性与药效为制附子之2倍以上，则《伤寒论》原方每剂所用附子相当于现代制附子40~60g，而历代用四逆汤仅原方的1/6~1/4。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣!
其二，之所以不敢重用附子，乃因畏惧附子之毒性。古今本草已有定论，附子有大毒。但附子为强心主将，其毒性正是其起死回生药效之所在。当心力衰竭垂危，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，阳回则生，阳去则死。非破格重用附子纯阳之品，大辛大热之性，雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。
按现代药理研究，附子武火急煎1小时内，正是其毒分解的高峰。由此悟出，对垂死的心力衰竭病人而言，附子的剧毒正是救命的仙丹。李老一生所用附子超过五吨之数，经治病人在万例以上，垂死病人有24小时用附子500 g 以上者，从无一例中毒。本方中炙甘草一味，更具神奇妙用。伤寒四逆汤原方，炙甘草是生附子的2倍，足证仲景当时已充分认识到附子的毒性与解毒的措施。
甘草既能解附子的剧毒，蜜炙之后又具扶正作用(现代药理研究，炙甘草有类激素作用，而无激素之弊)。而在破格重用附子100 g 以上时，炙甘草60 g 已足以监制附子的毒性，不必多虑。经这样的改进之后，重症病人的治愈率可达十全。
而垂死病人救活率仅可达十之六七。李老认为自己学识浅薄，思路狭窄，只见局部，不见整体，但着眼于心力衰竭一端，而忽视了垂死病人全身衰竭的全局一五脏六腑阴阳气血的散失，故本方的治愈率停滞在生死参半的水平约10年之久，后读近贤张锡纯氏《医学衷中参西录》，他在书中创立“来复汤”一方(山茱萸60 g，生龙牡粉各30 g，生白芍18 g，野台参12 g，炙甘草6 g)可补四逆汤之不足。
其论云：寒温外感诸症，大病瘥后不能自复(阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态)寒热往来，虚汗淋漓(大汗亡阳，气血将脱)…目睛上窜，势危欲脱(脑危象休克先兆)；或喘逆(呼吸衰竭，气脱于上)或怔忡(期前收缩，心室颤动，心跳骤停之先兆)；或气虚不足以息(呼吸衰竭)。诸症只见一端，即宜急服。
张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也”(古人论肝，皆与高级神经活动相关，亦即现代脑危象出现前兆，为全身功能衰竭之最后转归)。张氏盛赞，“萸肉救脱之功，较参、术、芪更佳。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气不固将散者，皆能敛之”
故“山萸肉为救脱第一要药”。李老师其意，于破格人参四逆汤中重加山茱萸、生龙牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心汤方。方中山茱萸一味，“大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”(此点极为重要，为古今诸家本草未曾发现的特殊功效，可适应一切心力衰竭病人虚中夹实的特征，对冠心病尤为重要)。用之，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，而龙牡二药，为固肾摄精、收敛元气要药；活磁石吸纳下降，维系阴阳；麝香，急救醒神要药，开中有补。对一切脑危象(痰厥昏迷)有斩关夺门、辟秽开窍之功。
《中药大辞典》载：“现代药理研究证实，小量麝香对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。对心力衰竭、呼吸衰竭、血压下降、冠心病心绞痛发作，均有可靠疗效。”破格救心汤增强了古代四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山茱萸，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑，复苏高级神经功能，救治呼吸、循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效。
本方功效与主治，本方可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心气暴脱，心力衰竭休克，生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色觥白或萎黄，灰败，唇舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神志昏糊，气息奄奄。脉象沉微迟弱，50次/分以下；或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，120~240次/分以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症，七怪脉绝脉等必死之症；现代医学放弃抢救的垂死病人。凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时多可起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。
应用本方，要严格遵循辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。
脉证合参，诸证若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心力衰竭的典型症状出现(如动则喘急，胸闷、常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿频多，及无痛性心肌梗死之倦怠乏力、胸憋自汗等)，急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血液浓度，有效挽救病人生命。重症要24小时连服3剂。
1.肺源性心脏病心力衰竭、呼吸衰竭合并脑危象
灵石教育局干部闫某，男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊，诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指、舌色青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺源性心脏病代偿期已达10年。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺源性心脏病心力衰竭、呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。
切脉散乱，如雀啄屋漏，移时一动，前人谓凡病情危重，寸口难凭，乃按其下三部趺阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死。子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱。加三生饮豁痰，麝香芳香辟秽、开窍醒脑而救呼吸衰竭。附子150 g，干姜、炙甘草各60 g，高丽参30 g，生龙牡、粗活磁石粉各30 g，麝香0.5 g(分冲)，鲜生姜30 g，大枣10枚，姜汁1小盅(兑入)。病情危急，上药加开水1500 ml，武火急煎，随煎随灌。
不分昼夜。
3月25日二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷，面色由灰败转为萎黄，发绀为退，痰鸣大减，呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。
嘱原方附子加足200 g，余药不变，日夜连服3剂。
3月26日三诊：患者已醒，唯气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细，58/分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿。正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消，病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香，附子减为150 g。加肾四味(枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、淫羊藿)各30 g，温养肝肾精气以固脱，每日1剂，煎分3次服。
3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步，计前后四诊，历时5天，共用附子2斤2两，山茱萸2斤半，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。
2.肺源性心脏病心力衰竭合并脑危象、急性肾衰竭
灵石药材公司王某之母，62岁，1979年2月4日。县医院诊为“肺源性心脏病心力衰竭合并脑危象、急性肾衰竭”，病危出院，准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹部如肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇舌、指甲青紫，苔白厚腻。六脉散乱，摸其下三部则沉实有力。询知患痰喘31年，此次因外感风寒。此发暴喘。往院7日，始终无汗，已2日无尿。嘴唇青紫，心力衰竭之端倪已露。寒饮久伏于三部，太溪根脉微弱可辨，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200 g，加沉香粉3 g(冲)，油桂3 g(冲)，茯苓、泽泻各30 g，以纳气归肾，利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，15分钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。原方再取8剂，3小时1次，昼夜连服。24日下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子1斤10两，山茱萸1斤弱，古今目为必死之症，竟获治愈。
3.冠心病心绞痛发作或急性心肌梗死
冠心病心绞痛发作或急性心肌梗死属中医“真心痛”范畴，《内经》有“朝发夕死”的记述。病势凶险，危在顷刻，当分秒必争，针药并施。先冲服麝香0.5 g，冰片0.05 g，含化速效救心丸5粒，苏合香丸2粒。毫针重刺素髎、左中冲，于左内关行提插捻转，约5分钟痛止，为辨证施救赢得宝贵的时间。
普治查某，60岁。1982年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。
14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及硝酸甘油吸入无效。内科会诊拟诊急性心肌梗死，建议急送省立医院抢救，因时间紧迫，寻车不易，乃邀李老诊视。见患者面青惨，唇甲青紫，大汗而喘，肢冷，神情恐怖，脉大无伦120次/分，舌边青瘀，舌苔灰腻厚，急予上法针药并施，约10分钟痛止。患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘，致痰浊、瘀血阻塞胸膈，真心痛重症，且亡阳、厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方：附子150 g，高丽参、五灵脂各15 g，瓜蒌30 g(酒泡)，薤白15 g，丹参45 g，檀香、降香、砂仁各10 g，山茱萸90 g，生龙骨、牡蛎、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、细辛各15 g，莱菔子30 g(生炒各半)，炙甘草60 g，麝香0.5 g，三七粉10 g(分冲)，2剂。上方以参、附、龙、牡、磁石、山茱萸救阳敛阴固脱；红参、五灵脂同用，益气化瘀，融解血凝；瓜蒌薤白白酒汤合莱菔子，开胸涤痰，消食降胃；丹参饮合郁金、桃仁、三七、麝香，辟秽开窍，化瘀通络；细辛散寒定痛；桂枝引诸药直达心宫。加冷水2000 ml，文火煎煮取600 ml，3次分服，2小时1次，昼夜连服。李老守护病榻，20时10分，服第1次药后15分钟汗敛喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300 g，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本(三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花、黄毛茸等)，追访18年未发。
李老以上法加减进退，治心绞痛百余例，心肌梗死及后遗症12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料(约百日之量)，后经多次复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀、推陈致新、修复重要脏器创伤的殊效。
4.冠心病心力衰竭并发频发室性期前收缩、纤颤休克王某，45岁，1998年11月27日。急性休克，昏迷不醒，局医院内科诊为“冠心病心力衰竭并发频发室性期前收缩及纤颤”，经抢救1小时，病情无改善，其婿电话向李老征询治法。询知患者心率248次/分，心区剧痛，大汗不止而喘。症情凶险。遂电告破格救心汤大剂急煎令服，约2小时后李老赶赴医院，至则患者已服药300ml而脱险，汗敛喘定，神识清朗。唯脉促134次/分，尿多不渴，舌红少苔，腰困如折。乃嘱原方加麦冬、五味子各15 g 以救阴，当日再进2剂，次日下午期前收缩消失，心率84次/分而出院，令改服本方平剂3剂。每日1剂，以资巩固。追访1年未发。
5.肺系诸疾而见心力衰竭，气喘不能接续，为久病及肾，阳衰不能纳气，投本方平剂，另加胡桃肉6枚(合为人参胡桃汤)、蛤蚧尾1对，沉香粉3 g，与高丽参共研细粉，分次吞服，纳气归肾，立解其危。
6.鼻衄，大出血不止，有日夜达半脸盆者，面赤如醉，脉如波涛汹涌，重按则无，此属阴虚于下，龙雷之火上奔无制，合引火汤(生地黄90 g，盐巴戟天、麦冬各30 g，茯苓15 g，五味子6 g，油桂2 g米丸先吞)，以滋阴配阳，引火归原，一服立止。突变四肢厥冷，大汗淋漓，面如白纸，气息奄奄，此为气随血脱，阴损及阳。脾肾阳衰，不能统摄血液。速投本方平剂，龙牡煅用，山茱萸加至120 g，干姜改姜炭、三仙炭各10 g，合三畏汤(人参、五灵脂、油桂、赤石脂、公丁香、郁金)为治。
7.治灵石铁厂家属王某，42岁。1973年9月10日中午，突然暴崩，出血一大便盆，休克2小时许，面如白纸，四肢冰冷，气息奄奄，六脉俱无，下三部太溪脉似有似无，厂医注射止血、强心剂无效。遂从血脱亡阳立法，以大剂破格救心汤合当归补血汤，重用姜炭50 g，本人头发制炭6 g冲，下午2时50分，开水武火急煎，边煎边灌，边以大艾炷灸神阙，3时30分血止，厥回脉渐出。黄昏时开说话，凌晨1时索食藕粉、蛋糕，脱险。后以大剂当归补血汤加红参、山茱萸、龙眼肉、肾四味、龟鹿二胶连服7剂，始能起床，服增损培元固本散40日始康复。
8.上列各症，若兼见腰困如折，为肾虚精怯，根基不固，缓解之后必多波折。
宜加肾四味(枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、淫羊藿)各15~30 g，核桃6枚(打)，以温养肝肾。虚馁过甚者，酌加小量培元固本散1~2个月，以培补先天，修复受损脏器，重建人体免疫力以求根治。
9.一切沉寒痼冷诸症危重阶段，尤以风湿性心脏病心力衰竭阶段多见。病人常觉有冷气从脐下沿腹正中线向上攻冲奔迫，阵阵发作，冲至咽喉大汗淋漓，人即昏厥，类似《金匮要略》描述之“奔豚气”。乃阴阳不相维系，阳从上脱危证之一，急投本方平剂加紫石英30 g，油桂粉、沉香粉各3 g(冲)，直入肝肾，破沉寒痼冷，安镇冲脉，下咽立效。