骨科精读 | 跟骨骨折ORIF的十个手术技巧！

概述

跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。
跟骨骨折治疗困难，预后差。
治疗方案个体化强，方法多种多样。
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。
跟骨的解剖学标志，最重要的就是两个角度
Bohler’s角:缩小、消失或反角，反映后关节面的塌陷
Gissan's角:反映跟距关节内骨折的严重程度

力学机制

高出坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。
常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力）

分型

跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型

1.Sanders  CT分型

2.Essex-Loprestis   X线分型

治疗

早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。
Palmmer在1948年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。
在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。
1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。
治疗原则
1.准确复位关节面
2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高
3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。
4.恢复G、B角和后足的负重力线
治疗方法
跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类
1.非手术方法
2.手术方法
3.早期距下关节融合术
非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）
非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征.
适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。
早期距下关节融合术 
有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。
距下关节融合的指证:

  • 1)距下关节面严重破坏的Sander'sIV型骨折。

  • 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。

  • 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。

  • 4)骨折时间≥1月

跟骨骨折ORIF指证

  • 1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显

  • 2)跟骨的宽度:增加1cm

  • 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低≥2cm o

  • 4)跟骨的Bohler's角:缩小≥15°、消失或反角

  • 5)跟骨的Gissan's角:缩小≥90°或增大≥130°

  • 6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)

  • 7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm

  • 8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关             节面的脱位或半脱位。

  • 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。

  • 10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°

  • 11)跟骨粗隆有明显的外翻。

  • 12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。

影响跟骨骨折ORIF的十大技巧

目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。
技巧一、跟骨板的形态以及螺钉
1.三点固定原理，注意板的方向。
2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。
3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。
就是这两颗螺钉
技巧二、切口及显露
外侧切口，可以广泛显露跟骰关节
保护腓肠神经
手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。
切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开
技巧三、克氏针的位置
剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分
骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面
技巧四、如何恢复跟骨的长度以及高度
这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。
我们的方法是：大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱
技巧五、如何恢复跟骨的后关节面
牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态
一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。
按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。
Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。
技巧六、如何恢复跟骨的宽度
对于Sander's分型Ⅳ型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-----锤击。
它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。
复位的工具
在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置
它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。
技巧七、如何使跟骨板贴服跟骨表面
有时板子大了，长了，可以用血管钳 伸进螺钉孔内去折弯
技巧八、是否需要植骨，以及取髂骨方法
在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。
它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。
如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。
技巧九、缝合及引流
接负压引流瓶
技巧十、术后处理
术毕不打石膏托或者管型。
3~5天练习滚酒瓶。
三周拆线。

总结

采取外侧入路。
丝线与克氏针协助显露。
采用“一牵、二撬、三穿、四捶”的手术操作。
综合整理自段向东老师课件，如有侵权，请联系删除！
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