第四十二案 痛经
病史：陈妇，35岁，初诊节气，霜降。松原市中医院治未病科赵东奇
痛经3年，西医诊断为“子宫内膜异位症”，中西医治无效，门诊求治。刻下经行第一天，小腹痛甚，按之能缓，得热则舒，经行量少，经色发暗，平素怕冷，四肢不温，纳谷不香，大便溏薄，腰酸腿软，苔薄白，质淡胖，脉沉细。
讲解与互动：
怎么辨证？
学生：“肾虚。”
有肾虚。是肾阴虚还是肾阳虚？
学生：“肾阳虚。”
还有嘛？
学生：“脾虚。”
哎！脾虚，脾肾两虚。还有嘛？
学生：“还有点瘀证。”
哎！也有一部分瘀，但不明显。这个辨证都对了。
脉案：
陈妇患子宫内膜异位症。首日行经，小腹痛甚，按之能缓，得热则舒，经行量少，经色发暗，平素怕冷，四肢不温，纳谷不香，时有便溏，腰腿酸软，苔薄白，质淡胖，脉沉细。《素问·阴阳应象大论》有训“阴胜则阳病”，“阴胜则寒”，阳病者脾肾阳虚矣，阴胜则寒凝胞宫也。治当温补脾肾，暖宫止痛，以《金匮要略》“温经汤”化裁。
处方：
白人参（另煎炖服）5g 白扁豆10g 当归10g 生白芍10g 桂枝10g 生杜仲10g 桑寄生10g 川断10g 鸡血藤10g 香附10g 蚕砂（包）10g 生山楂15g 鹿角霜10g 葛根10g 麦冬10g 三七粉（冲）3g
这个病人用了人参，白人参。人参一定要另煎，兑服，单独煎，煎三遍，把这个水兑在汤药里面，把人参的渣子吃了，这样人参最好的吸收。加上白扁豆，这是个特殊用药。我们家里面是用扁豆衣，5g的扁豆衣来健脾。但现在做药的老药工不在了，药房也不准备扁豆衣，所以改用白扁豆10g。当归和白芍是柔肝的好药。杜仲一定要生用，因为杜仲起作用的是里面的丝。炒了以后，这个丝就破坏了，杜仲就不起作用了，所以用杜仲一定要用生杜仲。岭南地区呀，我现在每个月去一次清远，去了三年了。第一年治疗妇女病，治高血压，杜仲应该是非常有效的，最后我才发现，疗效受影响，就是因为他们那边没有生杜仲，都用炒杜仲，甚至于杜仲炭，这样没有丝了，它补肾的作用降压的作用基本就消失了，所以一定要加用生杜仲，这样疗效提高了。那么炒杜仲和杜仲炭什么地方用呢？唯一就用在子宫功能性出血，经量多呀；或者五更泻便溏，脾虚的便溏就用炒杜仲或者杜仲炭。鹿茸、鹿角胶都是好药，但有偏性，它温阳但伤阴呀！中医讲五脏里面有两个脏的有两个：一个就肺，肺中医西医没有区别，华盖，通调水道，司呼吸，没有区别；第二个两个脏就肾，西医没有区别，中医区别大，一个水一个火，一个阴一个阳，完全不一样了，左边的肾和右边的肾不一样的。那么你温燥的药：鹿茸、仙茅、阳起石能温阳但是燥伤阴，就影响肾的阴阳平衡。所以你在温阳的时候一定不用温燥的药，要用温润的药。比如：补骨脂、肉苁蓉、杜仲、桑寄生，这些温润的药。既能温阳又不伤阴，这是临床用药的关键。但鹿角霜它不燥，温而通，所以不用鹿茸用鹿角霜来温通。
“子宫内膜异位症”西医没办法，有的时候西医做手术，手术的复发率很高，根治不了。中医是优势，很有疗效优势。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。服药7剂，腹痛明显减轻，5剂时经已净，经量仍少，怕冷肢凉，腰酸、纳呆改善，便溏已解。嘱服杞菊地黄胶囊，艾附暖宫丸，经时再复诊。第二个月经周期腹凉痛已轻，未见便溏，苔薄白，脉沉细。上方去葛根、白扁豆、生山楂加炒白术10g、补骨脂10g、川楝子10g、玄胡10g、徐长卿10g，增温阳止痛之力，连服7剂，经量增加，已无血块，腹痛轻微，纳便正常。嘱平时服丸药，经期服汤药，未再复诊。
按语：
1、阳虚寒凝的痛经，“温经汤”对证，但要化裁乃经方今用。吴茱萸、姜、草、半夏虽温但燥，不利于阴阳平衡应去掉。因有便溏，升阳的川芎、葛根更对证。丹皮寒性反佐，因有麦冬，更能阴中求阳。阿胶、熟地已用归芍，也可去之，加入鹿角霜增其温通之力。
丹皮是个寒性反佐，因为里面都是温阳的药，怕它过。中医的窍门要强调反佐，这是寒性反佐；另外丹皮也能调经止痛，用麦冬就是阴中求阳。
2、处理经量少不单行血一法。温通健脾也可增量，加入山楂即开胃口又增经量还可止痛。三气养血和血，也是止痛增量。
补肾不如调肾。补肾都是阳虚的温阳，阴虚滋阴，这叫补肾。有效。但是调肾用张景岳的从阴求阳，从阳求阴。这个温阳药里面，加一两个滋阴药，这就不是补肾了，是调肾了；反过来，滋阴药里面加一两个温润药，那就调肾了。调肾的疗效比补肾效果会更好。
家传调经分期调经。怎么叫分期调经呢？经前就病人来月经前有反应了，胀啊，烦啊，头痛啊，这个时候关键在调气，调气用舒肝理气的办法；见了红了叫经期了，要调血；月经干净了，平常了，要调肾。这个是我们家传调经主要分期调经，三个办法。
3、蚕砂、金铃子散、徐长卿系祖传止痛经妙药，其效可靠。鸡血藤、香附行气活血也是止痛经有效药对。
4、杜仲、桑寄生、补骨脂、麦冬均系调肾阴阳的效药。
5、祖传调经大法乃经期调血、经后调肾，此案可证。
学生提问：
老师：讲一讲调肾和补肾的区别。
补肾就是阳虚温阳，阴虚滋阴，这叫补肾。补肾有效。但是呢，明代的张景岳在《景岳全书》里面他提出来：“善补阳者必于阴中求阳”。为什么？就是温阳药里面加几个滋阴的药，这就叫调肾，能提高疗效。反过来，“善补阴者必于阳中求阴”。就是滋阴药里面加几个温润的药，提高疗效，这就是叫调肾法。调肾的阴阳比补肾法的疗效更好。但你第二条要注意滋阴药里面，不要用滋腻的药。比如熟地、玉竹、天冬都是滋腻的药。要滋而不滞的药：枸杞子、女贞子、麦冬、芦根、石斛这些都是滋而不腻。第二个刚才讲了：温阳药里面，不要用温燥的药，要用温润的药。这两条掌握住，虚证八九不离十，会明显提高疗效。