『诊疗手册』实用中医诊疗手册→脂肪肝

正常肝细胞所含脂肪量达5％以上就称为脂肪肝。引起脂肪肝的因素很多，如慢性酒精中毒、营养缺乏或过剩、高血脂、高血糖、内分泌紊乱等。脂肪肝是一种近年来生活中常见的病证。当前由于人们饮食结构的变化，脂肪肝(酒精性、非酒精性)的发病率逐年增高，且呈低龄化。多数无症状；少数有症状，如胁部(肝区)胀痛、乏力、纳呆、尿黄等，重则恶心、呕吐、轻度黄疸。

【病因病机】脂肪肝发病年龄多在30～65岁，近年来其发病逐渐低龄化，临床发现竞有l0岁者。本证患者多半体重超重，以肥胖者居多，或有饮酒史，或嗜食肥甘，或缺乏运动。化验室检查有转氨酶增高(在80u左右)，胆红素、胆固醇、三酰甘油增高。超声检查肝脏呈脂肪变。其纤维化发生率为25％，有1．5％～8％转化为肝硬化，酒精性脂肪肝可催猝死。本证形成原因是膏粱厚味、饮酒过度、郁怒情伤等。分述如下：一是饮食不节，恣食生冷、肥甘厚味，损伤脾胃，脾伤运化失职，津液不得运化敷布，湿聚成痰，痰湿浸肝而成；二是纵酒无度，滋生湿热，酒湿浊气蕴滞不行，蕴积既久，湿浊浸肝而成；三是郁怒情伤，气机不畅，肝疏泄失调，其脉为瘀血湿浊阻滞而成；四是生活懒惰，常坐喜卧，不爱体力劳动与活动，脂肪堆积，身体日胖，肝脏受累而成。

上述诸因素均能使肝疏泄失常，肝气郁结，痰浊壅塞，郁滞肝脉，瘀浊壅滞，瘀血阻络而成本病。

临床症见体质多肥胖，或无症状，或有症状，乏力、胁痛、纳呆、尿黄。化验检查，一般转氨酶偏高(在80u左右)，胆红素、胆固醇、三酰甘油增高。超声检查，肝脂肪变。

【辨证用药】脂肪肝的治疗原则为调气健脾、降浊强肝、化瘀祛脂、活血通脉等，方用经验方杨氏化瘀养肝汤(或散)，临床再行辨证加减治疗。

杨氏化瘀养肝汤。方中，生山楂、茵陈、泽泻、生大黄、葛根有疏肝解郁、化浊降脂、利湿祛痰的功用，以减轻或消除脂肪对肝的浸润，葛根又可解酒毒；丹参、水蛭、紫荆皮、五灵脂、牛膝、郁金、穿山甲珠、赤芍、白芍、降香能活血化瘀，理气止痛，减肥祛脂，破滞散结，进而改善肝的微循环，有利于肝的血流灌注与恢复，并能抑制其纤维化；黄精、牛膝、白芍、丹参有补气益阴、安脏祛脂的功效；胆南星祛痰浊；蒲公英、紫荆皮疏肝解郁，解毒散结；柴胡疏肝解郁，升清散结，并能引诸药入肝；陈皮能理气化痰，健脾燥湿。

[附录]

生山楂味酸、甘，性微温，入脾、胃、肝经，有消肉食、化宿积、祛血瘀、消胀满的功用。若以甘药佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，祛痰浊脂质壅滞，促进脂肪代谢，降胆固醇而通脉化脂。主消食积，化宿滞，行结气，除积块”(《医宗金鉴》)；“化饮食，消肉积、瘕瘕痰饮、痞满吞酸、滞血痛胀”(《本草纲目》)；“消油腻血肉之积，化血瘀瘕癖之疴’’(《通元》)；“入脾经，为破气消积、散瘀化痰之品”(《沈氏尊生书》)。

茵陈味苦，性平，人脾、胃、肝、胆经，有利湿降脂的功用。“主风湿寒热，邪气热结，久服益气耐老”(《神农本草经》)。

大黄味苦，性寒，入脾、胃、大肠、心包、肝经。入血分能破血行瘀，用于瘀血痰浊留滞之证，能消肿止痛，有显著的降低血黏稠度、降血脂、减少脂质在体内沉积的作用。“主下瘀血，血闭寒热，破瘕瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”(《神农本草经》)。

水蛭味咸、苦，性平，入肝、膀胱经。咸能人血走血，苦能泄结，破血化滞(高血脂、高血凝)，通经消瘢。“主逐恶血瘀血，月闭，破血瘕积聚，，(《神农本草经》)；“破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也“·破瘀血而不伤新血…'纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙，(《医学衷中参西录》)；“水蛭最善食人血，而性又迟缓善入。迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻其积久之滞，自有利而无害也”(《本草经百种录》)。

紫荆皮味苦，性平，入心、肝经，能活血行气，解毒消肿。“破宿血，下五淋，，(《开宝本草》)；“活血行气，消肿解毒”(《本草纲目》)。

丹参味苦，性微寒，人心、心包经。破瘀血生新血，凉血。有明显的抗凝作用，可加速血液循环，改善肝的微循环。近年研究，其具有激活胶原酶的作用，可促进已形成胶原分解加速，防治肝纤维化及促进细胞再生。''主心腹邪气，寒热积聚，破癜除瘕，止烦满，

益气，，(《神农本草经》)；''善治血分，去滞生新，调经顺脉之药”《本草汇言》。

赤芍味苦，性微寒，人肝经。清热凉血，破血散瘀，通经止痛。赤芍药色赤，赤者主破血主通利，专人肝家血分，故主邪气腹痛，其主除血痹，破坚积者，血瘀则发寒热，血行则寒热自止，血痹瘕瘕皆血凝而成，破凝滞之血则血痹和而瘕瘕自消，凉肝故通顺血脉，肝主血，人肝行血，故散恶血逐贼血’’(《本草经疏》)；“泻肝火散恶血，利小肠，治腹痛、胁痛、坚积、血痹、癜瘕、经闭、肠风、痈肿、目赤”(《本草从新》)。

自芍味苦、酸，性微寒，入肝经，有散郁止痛、养血敛阴的作用。芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热瘕瘕，止痛，利小便，益气”(《神农本草经》)；“和血脉，收阴气，敛逆气，缓中止痛，除烦敛汗，退热安胎”(《本草从新》)。

五灵脂味咸，性寒，入肝经，有活血散瘀、通利血脉、止血止痛等作用。“血气诸痛，男女一切心腹胁肋少腹诸痛”(《本草纲目》)；“入肝经血分，通利血脉，散血和血，血闭能通”(《本草从新》)。

黄精味甘，性平，入脾、肺经，能补脾气，益胃阴，除风湿，安五脏。。。宽中益气，五脏调和’’(《本草逢原》)；“补中益气，安五脏，益脾胃，调心肺，填精髓，助筋骨，除风湿”(《本草备要》)。

牛膝味苦、酸，性平，入肝、肾经，能行血散瘀，通经破结，补肝 益肾。“通血脉，(《神农本草经》)；“益肝肾，强筋骨……生用散恶血，破瘕结”(《本草从新》)。

葛根味甘、辛，性平，入肝、胃经。解酒毒，养肝祛脂。“散郁火，解酒毒，利二便，杀百药毒”(《本草从新》)；“主解酒毒，止烦渴”(《本草正》)。

柴胡味苦，性平，人心包、肝、三焦、胆经，能疏肝解郁，升阳散结。“饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身”(《神农本草经》)；“少阴、厥阴引药也，”(《医学启源》)；“主阳气下陷，能引清气行，而平少阳厥阴之邪热，宣畅气血，散结调经”(《本草备要》)。

郁金味辛、苦，性寒，入心、肺、肝经，能行气解郁，祛痰止痛。“主血积下气，生肌止血”(《唐本草》)；“凉心热，散肝郁，破血下气”(《本草从新》)。

胆南星味苦，性凉，入肺、肝、脾经，有祛痰化浊、息风定惊的作用。“善解风痰热滞”(《本草正》)；“苦入肝胆，假胆以清胆气，星以豁结气，大能益肝”(《药品化义》)；“主心痛、寒热气结、积聚伏梁”(《神农本草经》)；“除痰下气，利胸膈，攻坚积，消痈肿，散血坠胎”(《开宝本草》)。

降香味辛，性温，人肝经，能降气辟秽，散瘀止痛。“辟天行时气……辟邪恶气，，(《海药本草》)；“止血定痛，消肿生肌”(《本草纲目》)。

穿山甲珠味咸，性微寒，入肝、肾经，能活血通经，消肿排瘀。其性善走窜，能直达病所。“除痰疟寒热、风痹、强直疼痛，通经脉，下乳汁，消痈肿，排脓血，通窍杀虫”(《本草纲目》)。

泽泻味甘，性寒，入肝、肾经，能利水渗湿，泄热(肝、肾二经之火)降脂消水。“益五脏，益气力”(《神农本草经》)；“渗湿热，行痰饮”(《本草纲目》)。

蒲公英味苦、甘，性寒，入肝、胃经，能清热解郁，消肿散结。清热药独其不伤胃，而有和胃舒气之功。“解食毒，散滞气，化毒热，消恶肿、结核、疔肿”(《本草衍义补遗》)。

陈皮味辛、苦，性温，人脾、肺经，有理气健脾、消胀止呕、燥湿化痰、开胃化痰等功用。“苦能燥能泻，辛能散，温能和，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”(《本草纲目》)，为脾肺气分之药，“调中快膈，导滞消痰，利水破瘕，宣通五脏”(《本草求真》)。

【典型医案】王某，男，18岁，学生。主诉右胁部不适，乏力半年。超声检查示肝有脂肪变。化验转氨酶90U。诊断为脂肪肝。

症见体质较胖(身高l60厘米，体重75千克)乏力，右胁部隐痛。B超检查：肝脂肪变。诊断为脂肪肝。舌质淡红、苔白，脉弦。

患者母亲讲，患者自幼喜食肉，甚至没有肉不吃饭，但运动较少。

喜食肥甘，体重动少，日久痰湿内聚，湿浊壅滞，肝脉阻塞而成是证。治以祛痰化湿，活络散瘀，理气止痛。用化瘀养肝汤方改为丸。每次l0克，每天2次，早、晚各l次，内服。

共服药3个月，症状消失，转氨酶50U。停药观察。

【脂肪肝的防治】对于本病的预防，主要是调节饮食，改变饮食结构和生活习惯。

多吃蔬菜(每人每天500克)、水果(每人每天500克)；少吃油腻、高脂含量的食品(油：每人每天25克。肉：每人每天75～100克)。切忌暴饮暴食、饮酒过度。多参加体育锻炼，或体力劳动，以减轻、控制体重。配合适当的药物治疗。

【附方】  杨氏化瘀养肝汤(自拟经验方)  组成：生山楂30克，茵陈30克，大黄l5克，水蛭l0克，紫荆皮10克，丹参30克，赤芍l0克，白芍l0克，五灵脂10克，黄精l5克，牛膝l0克，葛根15克，柴胡l0克，郁金l0克，胆南星10克，降香l0克，穿山甲珠5克，泽泻l0克，蒲公英30克，陈皮l5克。用法用量：①水煎服。水煎3次，混合后分4次服用，每天早、晚各l次，温服。60天为l个疗程。②共为细末，作散剂，或炼蜜为丸。每次l0克，每天早、晚各l次。90天为l个疗程。功用：活血化瘀，祛痰燥湿，疏肝解郁，理气止痛，化浊降脂。主治：脂肪肝(酒精性、非酒精性)。

(附录]

1.降脂化浊汤治疗脂肪肝30例  方药：泽泻l5克，海藻20克，生山楂20克，荷叶l5克，半夏l0克，陈皮6克，决明子15克，丹参l5克，郁金l2克。肝功能异常，加白花蛇舌草30克，龙胆20克；肝阴不足，加炙鳖甲19克，龟甲l0克；肝区隐痛，加柴胡l0克，三七2克；气虚痰浊重，加生黄芪10克，苍术l2克；肝大，加生牡蛎30克，莪术10克。每天l剂，45天为l个疗程。[花银才，等．上海中医药杂志，l995(11)：13]

2.解酒保肝汤治疗酒精性脂肪肝  方药：枳棋子l5克，山楂30克，泽泻l5克，猪苓l5克，鸡内金15克，神曲l0克，柴胡l5克，栀子15克，黄芩l5克，白芍5克，砂仁l0克，郁金20克，甘草5克。每天l剂。症状改善，痞块改善率为91．3％，完全消失率为

56．5％。[王天舒，等．中西医结合杂志，l995(3)：487]

3．脂肪肝防治的误区

(1)没有症状，脂肪肝不须治疗：早期脂肪肝是一种可逆性病变，但不积极治疗，随着病情加重，可导致肝的纤维化，有的随着肝纤维化的加重而导致肝硬化。脂肪肝的早期治疗至关重要，包括药物、饮食、运动、戒酒、控制糖尿病、减肥等综合措施。

(2)患脂肪肝后，须禁食脂肪：正确的方法是选择高蛋白、低脂肪食物，如鱼、虾、鸡、鸡蛋、牛奶、豆制品。少吃动物内脏、肥肉等高脂肪食物；少食用烹、炒、煎、炸类食物；多食用植物油。

(3)快速减肥治脂肪肝：持之以恒的运动是防治脂肪肝的有效办法，每次运动10～30分钟，每周至少3次比较适宜。如果贪多求快或断断续续，是不会收到理想的效果的。