糖尿病人要选择哪种降糖药物，绝不是“信手拈来”

作者：陈刚大夫

糖尿病的基础治疗包括：合理饮食、适当运动和心理（心态）调整，也包括睡眠和作息规律。

在上面的基础治疗之上，如果血糖仍然不达标，药物治疗就会隆重“登场”。

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目前的降糖药物包括：二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、磺脲类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、格列奈类促泌剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、胰岛素、GLP-1受体激动剂。

周围的糖友很多，很多糖友都在模仿其他人的用药经验：张三用这个药物很好，李四就私自买来吃吃看。岂不知，医生用药绝不是“信手拈来”，个体化的诊疗思路，远不是非专业人士那样的随意而为，仅看血糖。

那就说说我在选择降糖药物时，一般会考虑的内容：

这些药物，我会把它们分组，然后再“对症下药”：

根据使用途径分组：

口服用降糖药物：二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮受体激动剂。

注射用降糖药物：胰岛素、GLP-1受体激动剂。

----选择药物是口服还是注射？一般选择是能口服不注射的。

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根据体重变化分组：

增加体重：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、胰岛素；

降低体重或中性：二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、GLP-1受体激动剂；

----根据体重胖瘦选择治疗药物，一直是选药的重要原则。对于肥胖糖友，要尽量选择对控制体重有益处的药物。以避免出现“如果治疗使得胖得更胖、瘦得更瘦，即使血糖良好，也是不及格的”状态的发生。这种精神在《中国2型糖尿病防治指南2020年版》中，被明确提了出来。

根据低血糖风险分组：

低血糖低风险：二甲双胍、a糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、SGIT2抑制剂、GLP-1受体激动剂、噻唑烷二酮受体激动剂

低血糖高风险：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、胰岛素

而注射胰岛素的方案中，长效胰岛素类似物低血糖风险最低，预混胰岛素低血糖风险最高。（胰岛素是为智者准备的良药，其低血糖风险与“智者”与否更相关）

-----低血糖风险和血糖控制目标的制定有一定关系，血糖监测的重点也会有不同。比如使用低血糖高风险的治疗药物，就要重点监测低血糖的高发时段。对于老年、有心脑血管疾病、低血糖发生后易于跌倒至骨折的，就要尽量选择低血糖低风险的药物，如果使用低血糖高风险的治疗药物时，就要适当放松控制目标，以防低血糖不良事件的发生。

根据低血糖发生风险选择药物，在《中国2型糖尿病防治指南2020年版》也有明确体现。

根据降血糖时段分组：

降低餐后血糖为主（略，见下图）

降低空腹或下餐前血糖为主（略，见下图）

----为了更好地控制血糖，减少血糖波动，我们要关注糖友不同时段（餐前、餐后）的血糖情况，并根据具体情况，适当调整药物。

根据降糖机制分组：

依靠增加胰岛素数量来降糖的：磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、胰岛素，DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂。注射胰岛素是外来补充，其他的则是通过刺激自身的胰岛B细胞分泌来提高胰岛素浓度，从而降低血糖。

不依靠增加胰岛素数量来降糖的：二甲双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮、SGIT2抑制剂。DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂还可以通过抑制胰高血糖的分泌辅助控糖。

与胰岛素不相关的降糖药物：糖苷酶抑制剂、SGIT2抑制剂。

-----糖尿病的发病机制中，胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗一直是两大主流机制。对于胰岛素数量不足的，要尽量选择增加胰岛素数量的药物，胰岛素是最主要的首选；对于还有一定胰岛功能的，则可以选择口服的促泌剂。对于胰岛素抵抗比较严重的，则尽量选择改善胰岛素抵抗的药物，如二甲双胍、噻唑烷二酮类，而不是首选增加胰岛素数量的胰岛素，以免导致更严重的“高胰岛素血症”，或者使用不依靠胰岛素来降糖的药物，比如糖苷酶抑制剂、噻唑SGIT2抑制剂，等。

根据病人的心肾合并症情况等情况选择药物：

最新的研究成果已经被写入新《中国2型糖尿病防治指南2020年版》，指南指出：对于合并心血管疾病及高危因素的糖友、合并心衰的糖友、合并慢性肾脏疾病的糖友，首选具有明确临床获益的降糖药物SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

噻唑烷二酮改善胰岛素敏感性的作用，对有胰岛素抵抗伴动脉粥样硬化心脏病的糖耐量减低患者中，其能降低卒中和心梗再发风险，同时降低新发糖尿病的风险。但是，此类药物有体重增加和水肿等不良反应，其使用与骨折和心衰风险增加有关，所以，有心力衰竭、活动性肝病或有严重骨质疏松和有骨折病史的患者应该禁用（或慎用）。

高尿酸血症也是非常常见的代谢性疾病，当它与糖尿病合并时，应该尽量选择有辅助降低尿酸作用的降糖药物，比如二甲双胍、SGLT2抑制剂，糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，而磺脲类和胰岛素则能不同程度升高尿酸。

用药如用兵啊。

我们使用药物来和血糖大战，就必须要做到知彼知己！

我们在选择治疗方案的时候，站在另外一种角度，就常常需要考虑这5个方面：

有效性：有效，就是血糖要有改善，要达标。既包括糖化血红蛋白的整体轮廓，还要考虑空腹（餐前）血糖、餐后血糖的局部效果。甚至要考虑药物本身对健康的整体效益，比如SGLT2抑制剂在降糖同时的心肾获益。

安全性：主要是药物的副作用问题。主要有低血糖、胃肠道反应、体重改变、骨质疏松、心脑血管疾病、肝肾毒性等等。

把药物按照低血糖风险和体重变化分组，更多的就是出于安全性的考虑。

生理性：根据患者的发病机制，是胰岛素数量不足还是胰岛素作用下降（胰岛素抵抗）来选择个体化的治疗药物。按照药物的降糖机制分组，是治疗“生理性”的要求。

经济性：就是治得起的问题。巧妇难做无米之炊，经济问题不是小问题。

依从性：心理上的接受（如是不是接受注射治疗？）与现实中的能够执行的能力（如视力、体力、精力、财力，等等能不能做到？）。

没有最好，只有更好。临床上常常需要先对糖友“精准量体”，然后再综合分析，共同商议，择期利弊，最后做出更适合糖友个体的诊疗策略。

是为“医患结合”下的私人订制。

我在中国抚宁，助您抗糖！

我在北京工作时，糖友学习抗糖技巧----这种住院，超值！