用药心得：强心通阳用“桂枝”
01
《伤寒论》第一方就是桂枝汤，其主药非桂枝莫属。桂枝的作用如何？恐怕学中医的没有不知道的。辛温解表，温阳利水。
真是这样的么？我认为不全面也不准确。
从《伤寒论》原意来看，我认为有两点是其主要作用：一降逆，二强心。
先说降逆。《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆、结气喉痹、吐吸（注：可能是吐呕之误）、利关节”。
张仲景《伤寒论》凡有冲逆证者，都加用桂枝，如第十五条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤如前法，若不上冲者不可与之”。
又如桂枝加桂汤证，治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说：“气上冲者加桂枝三分。”
此外，如苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸。苓桂甘枣汤治气从少腹上冲胸咽。可见张仲景应用桂枝是降冲逆的。这是不容置疑的。
临床上我一直是坚持这么用的，咳喘气逆用桂枝，水饮上逆用桂枝，奔豚不息用桂枝，疗效都很显著。桂枝的降逆作用，张仲景叙乏甚明。我这里主要想重点说一说桂枝强心功效。
02
《伤寒论》的第一方桂枝汤：桂枝3两，白芍3两，甘草2两(炙)，生姜3两，大枣12枚。其主药就是桂枝，方名就是明证。
此方辛温解表，滋阴和阳。主治发热汗出，恶风脉缓。一般解释为桂枝辛温祛风，白芍滋阴敛汗，一开一合，阴阳调和。
真是这样的么?我不这样认为。
桂枝汤证是风寒表虚，这是大家公认的。其突出症是汗出恶风。汗者心之液，明显是心阳不足，心液受损，无力敛汗。这是主要问题。
为了解决这个主要矛盾，张仲景采取了温阳强心的办法，就是以桂枝为主，配用甘草，“桂三甘二”来达到目的。
白芍和大枣敛阴滋液补充营养，生姜祛寒散邪。以桂枝为主配甘草强心的作用，在麻黄汤中仍然有体现。
为了防止麻黄发散过劲，伤阴损阳，就用“桂枝二甘草一”强心以防之。这才是正解。
03
更能说明问题的是《伤寒证》第六十四条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
心阳受损就用桂枝甘草汤，桂枝是主药，“桂四甘二”。
沿着这一思路，多年来我在临床上一直以桂枝作为强心药来用，实践证明是对的，也是可行的。现举一例示之。
心动过缓
患者：楼某，男，60岁。
刻诊：心动过缓已有2年，心跳每分钟45次，头晕，胸闷，饮食、二便均基本正常，舌淡苔白嫩，脉三五一结代。
辨证：心阳衰微，气血瘀滞。
处方：桂枝、肉桂各25g，白芍15g，炙甘草30g，制附子5g，丹参30g，檀香6g，砂仁6g，生姜10g，大枣6枚。
7剂，水煎服，日三服
1周后复诊：心跳提高到每分钟60次，头已不晕，胸亦不闷，脉为八九次一结代。
效不更方，又续服10剂，脉搏稳定在每分钟65次左右，脉已无结代。后又以炙甘草汤与此方交替服用3个月，基本治愈。
——《古道瘦马医案》
古道瘦马按：
我在治疗心动过缓和冠心病、肺心病时，一开始很少用人参、黄芪，多重取桂枝温阳强心，疗效很好。
桂枝的好处在于一能强心、二能通脉。
方中之所以桂枝、肉桂各半用，是因为古时用的桂枝据考证是肉桂(亦称桂心)，桂枝、肉桂实为一物，一气薄一味厚，相得益彰。为了保证疗效，故同用，别无他意。
附：桂枝平降冲逆、温复心阳效捷
曩年朱老治一许姓妇女，腹中攻筑，有气自脐下上冲至咽，窒塞难受，经常频发，迭经多方图治罔效，诊为奔豚病。
处方：桂枝、大枣各15g，杭白芍、旋覆花（布包）各10g，生甘草、生姜各5g，代赭石30g（先煎），橘核、荔枝核各12g。
连进2剂，自觉气自咽降至胸部；再进3剂，冲逆已平，诸恙均瘥。
桂枝善于温通心阳，与甘草同用，治阳虚心悸有良效，适用于心阳不振、心脉痹闭之证。
朱老经验，凡冠心病、病态窦房结综合征引起之心动过缓，引用之有提高心率的作用；常以桂枝、黄芪、丹参、炙甘草为基本方，随症佐药。
盖心阳虚者心气必虚，故用黄芪以补气；心阳虚则营运不畅，故用丹参以养血活血；阳以阴为基，心阳虚者必兼见心血虚，故用甘草以柔养。此四味共奏益心气、复心阳、通心脉之功。而其中关键，桂枝的用量须打破常规。
朱老用桂枝，一般从10g开始，逐步递增，最多加至30g。服至口干舌燥时，则将已用剂量略减2～3g，续服以资巩固。若囿于常法，虽药已对症，但量小力弱，焉能收效。
——（《朱良春用药经验》）