麻杏甘石汤(《中医治法与方剂》)

麻杏甘石汤(《伤寒论》)

【组成】麻黄10g 杏仁10g 石膏24g 炙甘草5g

【用法】水煎，去滓，分3次，温服。

【主治】热饮壅肺，喘咳气粗，发热，口渴或不渴，有汗或无汗，苔黄有津，脉象滑数。

【证析】喘咳气粗，是本方主证；风寒束表，入里化热，或风热之邪，自上而受，是此证病因；热饮壅肺，肺失宜降，是此证病机；发热口渴，苔黄脉数，是肺热辨证依据。风寒束表，虽经发汗，邪仍未解，从皮毛经腠理内舍于肺，肺卫宣降之机受阻，气郁化热，津凝为饮，热饮壅肺，遂呈喘咳。何以知其属热？从身热口渴，苔黄脉数知之。何以知其属饮？从苔黄有津，或见腻苔知之。审察舌苔可窥津液盈虚，此证苔黄有津，显是饮邪为患而非热盛津伤。

【病机】热饮壅肺，肺失宣降。

【治法】宣肺涤饮，清热降逆法。

【方义】水饮与热邪壅肺而呈喘咳，法当宣肺降逆，清热涤饮。热去饮，气得宜降，喘逆自平。本方用麻黄疏泄表邪以消除病因，宣降肺气以恢复功能，津气并调以疏通腠理，使邪去而肺功可复，气宣而水津得布，气降而水道通调，津行而肺无所滞，一药三用，故是主药。然而，肺失宣降以致气郁化热，辛温的麻黄显然与病性不符，配入石膏之寒以清郁热，才符肺热病理。

麻黄、石膏并非各行其是，又有相须相制关系。麻黄因受石膏监制，始能减弱其发汗力量，充分发挥宜肺降逆与行水涤饮效力；石膏得麻黄之辛散为助，才能更好发泄肌腠与胸中蕴结郁热，二药相须相制，相反相成，所以石膏也是主药。辅以杏仁辛开苦泄，协助麻黄宣降肺气，增强平喘之功。佐炙甘草之甘以缓急，亦有助于平喘；其和中作用又可防止石膏寒凉害胃，有利无弊。此方药仅四味而疗效显著，是常用名方之一。

学习此方应当澄清两个疑点。

1.此方所治，属热盛津伤还是津停为饮？津液盈虚是决定立法组方的依据。此方属于饮邪为患，不是热盛津伤。得出上述结论的根据有四：

①本方所治，无论原著还是后世应用，都以津为其主症。所治喘证，每兼咳吐稀涎，舌苔每呈黄腻或津液饱满；借此治疗鼻塞流涕或小便频数，更是水液壅阻所致。

②麻黄发汗利水之功早为仲景所习用，《金匮要略》以麻黄甘草汤治疗水肿即是。此证若系热盛津伤，养阴犹恐不及，仍用麻黄发汗利水，有是理吗？

③越婢汤治疗风水水脚，与本方相较，仅少杏仁而多姜、枣；越婢加术汤治疗里水水肿，仅少杏仁而多姜、枣、白术，越婢加半汤治外邪内饮的咳而上气，仅少杏仁而多姜、枣、半夏。同类方均治水邪为患，本方独治热盛津伤，有是理吗？

④吴鞠通《温病条辨》说：“饮病当温者十有八九，然当清者亦有一二”；“喘咳息促，吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑；是为热饮，麻杏石甘汤主之”。吴氏是一代温病学家，津液盈虚自能辨识，若将津伤辨为热饮，岂非徒有虚名。

2.本方原治“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者”。从此条方证和所用药物观之，需要弄清另一疑点，即麻黄为发汗药物，石膏为清热之品，何以汗出仍用麻黄？无大热仍用石膏？麻黄与石膏同用的意义何在？都须弄个明白。

考仲景诸方，麻黄与石膏同用者，除本方外，尚有越婢汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、桂枝二越婢一汤等方。这些方剂，或用麻黄发汘解表作用以宣发表邪；或用麻黄宣肺降逆之功以平喘咳；或用麻黄宣肺行水之效以治饮邪、水肿。

麻黄、石膏同用则见于两种情况：一是既要充分发挥麻黄宣肺降逆或宣肺行水作用，而又无需发汗者，则配石膏以抑制麻黄的发汗作用。如本方和越婢汤都有出汗症状，热势又不盛，两药同用，说明方中麻黄的主要用途不是发汗，而是宣肺降逆，行水涤饮；石膏则发挥了清热和制约麻黄发汗的双重作用。另种情况是既要用麻黄发表、又要用石膏清热者，则减少石膏用量，或再配桂枝增强发汗力量，使其不受石膏制约。如大青龙汤、桂枝二越婢一汤等方即是此意。由此可知，麻黄与石膏同用，不能看作仅适用于肺热气逆之证，还应从两者间的关系认识，才更全面和深入。

【应用】

1.气喘兼见苔黄有津，脉象滑数，即可使用本方。

2.小儿小便频数失调，兼见肺气不宣之喘咳证象者，投以此方可望获效。这是根据肺为水之上源，主通调水道的理论施治，充分利用了麻黄宣肺和利水两大作用。也是下病治上的典型例子。可与甘草干姜汤、春泽汤等治小便失调的机理合参。

3.哮喘久不止，不拘老小，均可使用，并治小儿奶哮。本方加半夏、瓜蒌、陈皮、枳实、生姜。水煎热服。

4.本方有显著的解热定喘作用，可用于大叶性肺炎、支气管肺炎、支气管哮喘，以及小儿麻疹合并肺炎等。如喘甚者，可与泻白散合用。热盛者，加金银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、七叶一枝花、鱼腥草等，增强清热解毒功效

【歌括】

仲景麻杏甘石汤，药仅四味效佳良，

饮热壅肺气喘急，宣肺清热法彰彰。