迈入中医之门第88篇：手脚冰凉和手脚发热论治

手脚冰凉是现代社会常见的体质性疾病，患有此类症状的女性明显多于男性。在女性或者男性更年期时间之后，又很容易发生手脚发热心烦的症状，《黄帝内经》把这两种情况称作“厥证”。所谓的“厥”，是指阴阳之气不能正常交接。

人体中阴阳两种能量是连续不断运动和转化的，脚部属“阴”，头顶属“阳”，阳气从脚部开始“由阴化阳”开始不断壮大，到头顶最壮大，因此正常情况下人体的头部比脚部高2摄氏度，而且我们头部相比脚部不太怕冷。阳气到头顶发展到最大后，又开始逐渐转化为“阴”，“阴升化阳，阳降化阴”形成一个连续不断的能量转化循环。从人体的经络循行图上可以看到，人体肝、脾、肾属“阴”的经络行走方向是从下至上的，胆、胃、膀胱属“阳”的经络是从上至下的。阴阳两两相互对应的经络，如肝胆、脾胃、肾与膀胱形成一对循环。如果肝系统的生发之气（阳气）不足，则肝系统中的阳气则不容易生发壮大，如果胆系统的下降之气（阴气）不足，则容易出现阴气不能沉潜，其他两对经络的情况类似，人体就会出现头部愈热，脚部愈凉，所谓的“阴阳不相交”的局面。反之，如果肝、肾、脾系统中津血（阴气）不足，阳气就会相对过亢而脚部发热。

《黄帝内经. 厥论》云：阳气衰竭于下，发为寒厥；阴气衰竭于下，发为热厥。黄帝问道：热厥证的发热，一般从足底开始，这是什么道理？岐伯答道：阳经之气循行于足五趾的外侧端，汇集于足底而聚汇到足心，所以若阴经之气衰竭于下而阳经之气偏胜，就会导致足底发热。黄帝问道：寒厥证的厥冷，一般从足五趾渐至膝部，这是什么道理？岐伯答道：阴经之气起于足五趾的内侧端，汇集于膝下后，上聚于膝部。所以若阳经之气衰竭于下而阴经之气偏胜，就会导致从足五趾至膝部的厥冷，这种厥冷，不是由于外寒的侵入，而是由于内里的阳虚所致。黄帝问道：寒厥是损耗了何种精气而形成的？岐伯说：前阴是许多经脉聚汇之处，也是足太阴和足阳明经脉汇合之处。一般来说，人体在春夏季节是阳气偏多而阴气偏少，秋冬季节是阴气偏盛而阳气偏衰。有些人自恃体质强壮，在秋冬阳气偏衰的季节纵欲、过劳，使肾中精气耗损，精气亏虚于下而与上焦之气相争，虽争亦不能迅速恢复，精气不断溢泄于下，元阳亦随之而虚，阳虚生内寒，阴寒之邪随从上争之气而上逆，便为寒厥。邪气停聚于中焦，是胃气虚衰，不能化生水谷营养经络，以致阳气日益亏损，阴寒之气胜于内，所以手足厥冷。黄帝问道：热厥是怎样形成的？岐伯答道：酒入于胃，由于酒性剽悍径行皮肤络脉，所以使络脉中血液充满，而经脉反显得空虚。脾的功能是主管输送胃中的津液营养，若饮酒过度，脾无所输送则阴经亏虚；阴津亏虚则剽悍的酒热之气乘虚入扰于内，导致胃气不和；胃气不和则阴精化生无源而枯竭；阴精枯竭就不能营养四肢。这种人必然是经常酒醉或饱食太过之后行房纵欲，致使酒食之气郁居于脾中不得宣散，酒气与谷气相搏结，酝酿成热，热盛于中焦，进而波及周身，因有内热而小便色赤。酒性是剽悍浓烈的，肾的精气必受其损伤而日益虚衰，阴虚阳胜，形成阳气独盛于内的局面，所以手足发热。

《黄帝内经》的上述这段话，分析清楚了手脚冰凉和手脚发热根本原因。

简单说来，手脚冰凉可以分为两种原因，一是人体内的精气不足，二是人体内“传送”精气能量的“道路”不通。

人体的“精气”如同身体的“汽油”，人体需要“燃烧汽油”转变为能量以维持身体的各种生理活动，当精气不足提供的能量不够时，身体经常处于低循环代谢水平，吃下去的食物也不能被有效吸收转化为“精血”用来滋润供应人体，有些人是先天精气不足，有些人是后天消耗精气太多导致。对于精气不足导致的手脚冰凉，可参照仲景治疗虚劳病的思路，通常肾气丸、薯蓣丸、炙甘草汤都是选择的组方。如果五脏中体现出以肾精不足为特点，可以肾气丸加减为主要治疗思路；如果五脏体现在以肝精不足为特点，可以炙甘草汤加减为主要治疗思路；如果五脏体现在以脾精不足为特点，可以小建中汤、人参健脾丸等组方加减为治疗思路；如果五脏体现在以肺精不足为特点，可以用薯蓣丸、麦门冬汤等组方加减为治疗思路；如果五脏体现在心精不足为特点，可以用黄连阿胶鸡子黄汤，柏子养心丸等思路进行加减治疗。

对于已经形成虚损型的体质，除了药物的治疗外，应培养良好的生活习惯和意识，尽量做到降低欲望，努力把“恬淡虚无，精神内收”作为修炼和锻炼的目标，减少精气的耗损。

对于人体内精气“传输道路不通”导致的手脚冰凉，通常有两种比较典型的情况，一是“气机”不通导致，通常采用四逆散的思路进行治疗，二是血脉不通导致血液传递不畅、手脚充血不足导致的冰凉，这种通常用当归四逆汤温通血脉来处理。

手脚发热的原因通常有三种，一是身体阴血导致不足导致阳亢，二是人体的生长宣发之气不足导致气机郁结而发热，三是身体内水液滞留导致的气机不通，对外宣散不力导致形成的郁结之热。

1.     人体内阴阳两种物质，阳气主动，负责身体从内向外宣发的力量，阴气主静，负责从外向内身体内回收的力量。从人体的血液运行模式可以看到，人体在心脏的推动下通过动脉血管将血液输布至全身，而通过静脉血管将血液回流到心脏，在回流的过程中，人体大部分的静脉脉血管首先汇集到肝脏，肝系统起到了回收和“贮存”“静力”的作用。如果肝系统的“回收”和“弹性”力量不足，则静脉回血力量就不足，临床很容易出现手脚发热和“心烦”的症状，手脚发热是因为阳气不能顺着静脉回流，心烦是因为血液不能回流心脏导致心烦。针对这种情况，笔者通常采用黄连阿胶鸡子黄的治疗思路，组方黄连苦寒，黄芩清除相火，这两味药苦寒，苦寒的性质属阴，具有“冷静”和“回收”的力量，白芍可有效改善静脉系统的回血，阿胶和鸡蛋黄有滋补心血的效果。由于很多慢性手脚发热的病患同时也存在阳虚症状，笔者经常将黄连阿胶鸡子黄同四逆汤合用，如果辩证准确，通常能快速见效。

人体脾胃负责中焦的运转，亦可通过小建中汤的思路来化裁处理。《金匮要略》在虚劳篇的原文曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。意思是当人体慢性虚损，肠胃出现阴阳不调时，中焦运化不足就会出现生发气机不足血液不能输布到四肢而身体疼痛，同时血液不能回收而手足烦热，津液不足而咽干口燥，这时采用小建中汤的思路调和阴阳，加强脾胃运化功能。

2.     人体内气机宣发不足通常也会导致阳气下陷而手脚发热。同第一种情况相比较，第一种情况常见于慢性虚损型体质，人体气机宣发不足常见于身体内太阳系统的宣发不力，营血不足发送到体表的状况，笔者通常采用桂枝汤的思路来处理，或者通过桂枝汤加阿胶的方式通过加强人体营血和宣发和补充营血的方式来实现。笔者曾诊治过一老妪，时常在黄昏时刻手脚发热、心烦，诊其脉，时常浮而略弦硬，脉浮是表气不足，宣发无力的表现，弦是肝气不能宣发的缘故，脉硬是营血不足的缘故。治疗先用桂枝汤宣发同时滋补营卫二气，最后用桂枝汤加阿胶补充阴血以控制其疗效，同时起来改善体质的作用。

3.     身体内如果脾肾长期虚弱很容易导致水液滞留身体内，水液滞留在脏腑、皮肉之间很容易导致人体的气机运化宣发失常，这种情况因水液阻滞气机流通，同时水液本身滞留也可引发手脚发热，尤其是积攒在身体皮下很容易形成所谓的“黄汗”，我们在第77篇《水肿病论治》中曾经做过较为详细的分析，具体情况应辩证施治。

作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”