叶状肿瘤的超声诊断
超声技术与诊断
前几天和大家分享了7个乳腺的病例（点击查看原病例乳腺病例 | 来看看这7个乳腺病例你都能选对吗？），针对这几个病例的病理诊断，引起了大家的广泛讨论，虽然小编已经在病例文章的末尾公布了病例答案，但仍有部分小伙伴还不知道，发信息到后台询问结果，因此今天单独写一期与大家一起分享。
小编先郑重的和大家公布一下那7例病例的结果：
病例2：乳腺恶性叶状肿瘤
病例1/3/4/5/6/7：乳腺良性叶状肿瘤
都是叶状肿瘤，其超声表现也是多种多样，复杂多变，下面我们就和小伙伴们一起学习一下这个疾病。
乳腺叶状肿瘤是一种纤维上皮性肿瘤，由富于细胞的间质及良性上皮两种成分组成，为双向分化型肿瘤；其发病率比较低，约占乳腺肿瘤的0.3-1%，在乳腺纤维上皮性肿瘤中的发生率也只有约2.5%，其具有潜在恶性、复发率高的临床特点，其临床治疗主要以手术为主。乳腺叶状肿瘤的发病原因尚不完全清楚，有研究表明，其发病可能与年龄、内分泌及代谢因素有关。乳腺叶状肿瘤好发于35-55岁的女性，起病比较隐匿，较小者大都无临床症状，较大的肿瘤也可仅表现为乳腺内的无痛性肿块，较多的病例进展缓慢，也有部分病例可在短期内迅速增大。 乳腺叶状肿瘤呈类圆形或分叶状，边界清楚，质地硬，切面灰白，质地不均匀，常有大小不等的裂隙或呈囊腔状，裂隙狭长而弯曲将肿块分隔成叶状；镜下可见PTB主要表现为间质纤维大量增多，核分裂象多见，常有出血坏死或黏液样变性，有时可有骨或软骨化生。
另外，PTB本身并无包膜，有研究报道，超声上所见类似包膜的结构为肿瘤压迫并推挤周围正常组织形成。
根据肿瘤内间质细胞的丰富程度、肿瘤的生长方式、边缘情况和间质分布、细胞异型及核分裂程度等将其分为三种类型，即良性、交界性和恶性，下面我们和大家介绍一下2012版WHO中的病理分型诊断标准：
▶良性叶状肿瘤：肿瘤呈膨胀性生长，境界清楚，其间质细胞存在轻中度异型性增生，排列比较稀疏，呈均匀或不均匀性分布，相应核分裂象为0-4个/10HPF，间质无过度增生，内部无出血坏死。
▶交界性叶状肿瘤：肿瘤边缘呈膨胀性或浸润性生长，境界较清楚或出现部分浸润，间质细胞过度生长，出现中度异型增生，相应核分裂象为5-9个/10HFP，内部没有出血坏死及异源性成分出现。
▶恶性叶状肿瘤：患者肿瘤成明显浸润性生长，间质细胞明显过度生长，存在中高度间质异型性增生，常伴有异源性分化，相应核分裂象≥10个/10HFP，内部常有出血坏死灶。
良性乳腺叶状肿瘤的声像图表现为乳腺内类圆形、类椭圆形或呈分叶状的低回声团块，边界清楚，周边可见包膜回声（实质为肿瘤压迫周围乳腺间质而形成的假包膜），其内部回声可呈现裂隙样结构或有高回声间隔（其病理基础是内层腺上皮和外层肌上皮构成的裂隙样结构），彩色多普勒超声显示肿瘤内部多为2-3级血流。
叶状肿瘤内的裂隙样低回声
可见分叶状结构及裂隙样回声
分叶状结构时叶状肿瘤的超声特征性表现
分叶状结构、假包膜
病变左侧可见小分叶状结构，内部可见低回声裂隙样结构而交界性及良性乳腺叶状肿瘤的声像图表现为：肿瘤体积较大，呈明显膨胀性生长，形态较为规则，仍然可表现为圆形、椭圆形及分叶状，边界局部不清或模糊，边缘不光整，相比良性叶状肿瘤，其内部可出现不同程度的片状无回声区，CDFI较良性肿瘤更为丰富，血流阻力指数增高，有文献报道，当血流阻力指数＞0.7时，应高度怀疑为交界性或恶性叶状肿瘤。
乳腺叶状肿瘤和纤维腺瘤在声像图上极为相似，特别是相对较小的叶状肿瘤，单凭超声确实难以鉴别，我们总结一些鉴别点如下，仅供大家参考：形态上：纤维腺瘤以规则的类圆形或椭圆形多见，而叶状肿瘤以分叶状多见内部回声：纤维腺瘤的回声更加均匀，部分还可见较大且规则的钙化灶；而叶状肿瘤内部回声不均，呈裂隙样改变，恶性者内部常见液化坏死的无回声区。CDFI：纤维腺瘤是乏血供肿瘤，而叶状肿瘤内部血流多为2-3级超声造影：有文献总结说，纤维腺瘤的增强模式为由包膜向内的向心性高增强；而叶状肿瘤是离心性的低增强。
来源：王琳琳，方建强等，超声造影在乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤鉴别诊断中的价值[J]，中华医学超声杂志电子版，2020,17（1）
