第二节 问诊的内容
问诊的内容即住院病理所要求的内容，问诊的顺序可根据具体情况进行适当地调整，但问诊内容不可遗漏，以确保取得病史的完整性
一、一般项目
一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、族、婚姻、职业、工作单位、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。需要注意的是如果病史陈述者不是病人本人,则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄,不应写“虚岁”,或用“儿”或“成”代替。这些项目在疾病的诊治上有一定的意义,应认真询问并填写。
二、主诉
主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或/和体征,即本次就诊最主要的原因及其持续时间。通过主诉可以初步判断疾病的轻重、急缓及大致的发展经过,并提供针对某系统疾患的诊断线索书:十时间
主诉应简明、扼要,以一两句话加以概括,反映疾病的主要问题,且应注明自发病到就诊的时间。例如:发热、咽痛2d。若主诉包括前后不同时间出现的几个症状,则按其发生的先后顺序记录,如“腹痛3d,排气、排便停止2d”“多饮、尿、多食、消瘦5年,视物模糊2个月”。有时由于病程长、病情比较复杂的原因,导致主要症状并不突出,此时医生需要结合其病史综合分析,归纳总结出能够反映病人疾病特征的主诉来。
记述主诉时要将病人诉说的主要痛苦,改用医学术语加以记录不可用土语方言,也不是医生对病人的诊断用语。但对当前无症状表现,断资料和入院目的又十分明确的病人,也可以采用以下方式记录主诉。如“发现胆囊结石3周,要求入院手术治疗”“确诊白血病1年,经检验复发5d”。
三、现病史
现病史是病史中的是病史中的主体部分,记述病人患病后疾病的发生发展、演变和诊治的全过程。现病史围绕主诉,可按如下内容和顺序进行询问。
1.起病情况包括起病急缓、起病环境、起病时间。每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病的情况,对疾病的鉴别诊断和探索病因具有重要的意义。有的疾病起病急骤,如肺栓塞、心绞痛、急性消化道穿孔等,有的疾病起病缓慢,如肿瘤、结核、糖尿病等;如同样为偏瘫病人,若在夜间睡眠时逐渐发生,提示脑血栓形成;若在活动或情绪激动时突然偏瘫,则多考虑为脑出血所致。
2.患病时间指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状,则须追溯到首发症状的时间,记录时应按时间顺序进行描述。起病缓慢者可以按年、月、日计算时间,起病急骤者可按小时、分钟计算。如“胸闷、心悸3年,夜间阵发性呼吸困难1周,双下肢水肿3d”“突发胸骨后压榨性疼痛30min”。
3.主要症状特点包括主要症状出现的部位、性质、程度和持续时间,加重与缓解因素等。了解这些特点对判断疾病所在系统或器官、病变部位、范围及性质等很有帮助。以腹痛为例:①询问疼痛的部位,如上腹部疼痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病所致,而右下腹痛则多考虑阑尾炎,女性病人还应考虑卵巢或输卵管疾病②询问疼痛的性质和程度,如胃、十二指肠溃疡穿孔常为突发、剧烈刀割样、烧灼样疼痛;性肝炎、肝淤血时常因肝包膜受牵张而呈持续性胀痛。③询问疼痛的持续时间,如消化性溃疡疼痛可持续数日或数周,在几年中可表现为周期性发作或有一定季节性发病的特点。④询问加重与缓解因素,如十二指肠溃疡疼痛多为空腹痛,在进食后减轻或缓解,而胃溃疡疼痛则常因进食诱发或加重,持续1-2h后逐渐缓解。
4.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、感染、中毒等)和诱因(如气候变化、环境改变、劳动或情绪、起居饮食失调等),有助于明确诊断,拟定治疗措施。但当病情比较复杂,或病程比较长时,病人往往表达不清或记忆模糊,并可能提出一些似是而非或自以为是的因素,此时医生应进行科学的归纳和分析,不可不假思索地进行记录
5.病情发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如食管癌时,咽下困难为持续性存在,进行性加重;而食管责门失弛缓症时,咽下困难多呈间性发作。冠心病心绞痛的病人若本次发作疼痛较前加重、且持续时间较长时则应考虑急性心肌梗死的可能。
6.伴随症状指伴随主要症状同时出现的一系列其他症状。伴随症状常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。不同的疾病可能出现相同的症状,单凭这一症状常无法诊断疾病,必须要问明伴随症状才有利于明确诊断的方向。如急性上腹痛的原因可能很多,若病人同时伴有恶心、呕吐、发热,特别是又出现了黄疸和休克时,就应考虑急性胆道感染或急性胰腺炎的可能。反之,当某一疾病按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时,也应将其记录于现病史中以备进一步观察,因其同样具有重要的诊断和鉴别诊断的参考意义。
7.诊治经过病人在本次就诊之前是否已作过某些检查或治疗,应问清检查项目,检查结果,诊断情况,治疗措施,用药情况(包括药名药量、用法、时间、疗效)等,以便为本次诊疗提供参考,但也应注意掌握第一手材料,切不可受他人诊治思路的影响而左右自己的判断。
8.一般情况在现病史最后要记录病人患病后的精神、体力状态,食欲、食量改变,睡眠大小便情况及体重变化等。该部分问诊对全面评估病人病情、预后和选取适当的辅助治疗措施十分有用,有时还能为鉴别诊断提供重要的参考。
四、既往史
既往史包括病人既往健康状况,过去曾患疾病(包括各种传染病)情况,外伤手术史,预防接种史,对食物、药物或其他接触物的过敏史等,特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。如对冠心病和脑血管意外的病人,应询问其是否患有高血压、糖尿病。询问曾患疾病时,也应按次序记明患病时间及诊断名称,如若诊断不明可记录症状及体征,治疗情况、合并症或后遗症等。例如病人有糖尿病病史,应详细询问其病程最高血糖、用药情况、血糖控制水平等。曾患疾病超过一种时,一般按时间先后顺序排列。还要注意既往史不能与现病史相混淆如本次就诊所患肺炎病人,2年前也曾患肺炎的情况应记入既往史,而心绞痛病人3年来反复发作情况则均应记入现病史。
系统回顾是为了避免问诊过程中医生或病人遗漏与疾病相关的内容,在现病史与既往史问诊结束后,医生按顺序对各系统可能出现的症状和体征进行询问,以帮助医生在短时间内扼要地了解病人除现病史外的其他各系统是否发生过目前尚存或已痊愈的疾病,以及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系一般每个系统询问2~4个症状,如有阳性结果,需要全面深入地询问该系统的症状,如为阴性则一般可过渡到下一个系统。
1.头颅五官询问有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑等
2.呼吸系统询问有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的性质、音色、程
度、时间与规律、与气候变化及体位改变的关系;咳痰的颜色、痰量性状、气味;咯血的颜色、性状、咯血量;胸痛的部位、性质、程度以及与呼吸、体位、咳嗽关系;呼吸困难的性质、程度和出现的缓急及持续时间;有无畏寒、发热、盗汗等。
3.循环系统询问有无胸痛、心悸、呼吸困难水肿、尿量改变等。胸痛尤其是心前区疼痛的性质、程度、范围、出现和持续的时间,有无放射痛、放射部位、发作的诱因和缓解因素;心
悸发生的时间、诱因与缓解方法;呼吸困难的诱因,发作的时间和程度,与体位和体力活动的关
系,有无咳嗽、咯血等;水肿出现的部位和时间;尿量的多少,昼夜的改变;有无腹胀、肝区疼痛、
腹水等。既往是否有过类似的症状,有无心脏病高血压病、动脉硬化、风湿热等病史。
4.消化系统询问有无食欲食量改变、反酸、嗳气,恶心呕吐,呕血、便血,腹痛、腹泻、便
秘,皮肤黏膜黄染、体力和体重的改变等。食欲食量改变与食物的种类、性质的关系,以及是否
与精神因素有关;嗳气、反酸出现的时间、加重与缓解的因素;恶心、呕吐发生的时间、诱因、次数,呕吐物的性质、量、颜色及气味;呕血的次数、呕血量及颜色;腹痛的部位、性质、程度和持续时间,有无规律性,有无放射痛及放射部位,与饮食气候等因素的关系,按压后疼痛是减轻抑
或加重;排便次数、粪便颜色、性状、量和气味,便时有无腹痛或里急后重;是否伴有发热与皮
肤巩膜黄染。
5.泌尿系统询问有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难或尿不尽感;尿量、尿色情况,有无夜尿增多,尿失禁及尿潴留;尿道口有无异常分泌物。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
6.造血系统有无乏力、头晕、眼花、心悸、耳鸣烦躁等。皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿,有无鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便。有无淋巴结、肝脾肿大、骨骼痛。营养状况、消化吸收情况。
7.内分泌系统与代谢有无怕热、多汗、乏力畏寒、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、多饮、消瘦等;有无肌肉震颤及痉挛;智力、体格、性器官的发育情况;有无骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。
8.肌肉与骨骼系统有无肢体肌肉疼痛、麻木、萎缩、瘫痪;有无骨折畸形,有无关节肿痛、强直、变形,运动障碍等。
9.神经系统有无头痛、失眠、记忆力减退、识障碍、晕厥、痉挛、震颤、肌萎缩、瘫痪等;有无视物障碍、感觉和运动异常及定向障碍。
10.精神状态有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想等。
五、个人史
个人史主要包括如下几个方面。
1.社会经历包括出生地、居住地与旅居地和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区),受教育程度、经济生活和业余爱好等。
2.职业及工作条件包括工种、劳动环境,与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触情况及时间。
3.习惯与嗜好包括起居与卫生习惯、饮食规律与质量。有无烟酒嗜好及摄入时间、摄入量。有无吸毒史及毒物的种类、用量和时间等。
4.治游史有无不洁性交史,有无淋病、尖锐湿疣等性病患病史。
六、月经史
女性病人询问月经，包括初潮年龄、月经周期、经期天数、末次月经日期(或闭经年龄),经血的量及颜色,有无痛经及白带情况等
七、婚姻史
婚姻史记述未婚、已婚或再婚,结(再)婚年龄,配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。如已丧偶应询问其死亡时间和原因。
八、生育史
生育史记述初孕年龄、妊娠与生育次数,人工或自然流产、早产、死产次数,有无难产、手术 产、产褥感染,计划生育、避孕措施等情况。男性病人则应询问是否曾患影响生育的疾病。
九、家族史
家族史询问双亲、兄弟姐妹与子女的健康状况,是否患有某种疾病,尤其注意是否患有与病人相同的疾病,是否患有与遗传相关的疾病,如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属应问明死亡年龄及死因。若在几个成员或几代人中皆患有相同疾病