急性胸膜炎，结胸与留食——大陷胸医案三条
４急性腹膜炎——刘渡舟医案
李某，女，15岁。病起于外感，高热，39.5℃，头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收入住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
大黄6克芒硝6克甘遂末1克（另包）冬瓜仁15克 苡米15克桃仁9克滑石9克芦根15克
先煎大黄等物，汤成去渣，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈
解说：大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泄热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辩大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛，“从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。《临证指南》
论：这个大陷胸汤与大承汤，都是外感而内郁。此二证同时出现，更能说明此属外感。提纲也说明，腹拘急而痛者，以大陷胸汤为主。重点没有误下，五六日后，突然腹部疼痛，而病结胸。此是病结胸者，是表闭而内壅，肺气，痰涎，卫热，相火，心火，胃逆，胆经，腑热，彼此壅塞于胸膈，心中坚凝，是为结胸之病理。总因太阳伤寒之表闭。表寒一闭，肺气内壅，胃气不降，则阳结于上也。大陷胸汤，泻胸膈之阳结，也泄胃腑阳热，荡胸膈之壅塞也。胃、肺、胆俱降，则病解也。从表寒闭而病结胸，未必就非是误下。也未必就非是表实而病结胸，治也未必就非要解表，真有解表者，下面的附方可用。但绝对是伤寒表闭而来，此为一定之理。
５外感结胸——余无水医案
许某，女，近年六旬。体质素丰，初为重感风邪，经医治后，寒热已退，里邪未清，即急于饮食，且常过量，因之胸脘结痛，连及腹部，上则气逆满闷，下则大便不通，挺倚床栏，不能平卧。按其胸腹两胁作硬而痛，心烦不安。舌苔湿腻兼黄，脉沉紧。周身并无热候，手足反觉微凉，大便数日未解。此结胸之重症，察其脉证俱实，以大陷胸汤加枳实与之。处方：锦纹大黄（酒洗）15克元明粉15克（分冲）制甘遂7.5克（为末）炒枳实15克，上四味，先煎大黄、枳实，汤成，纳元明粉之半量，再温烊化，纳甘遂末半量，调匀服之。6小时后服二煎，如前法。
二诊：服上方大泻数次，胸胁脘腹部之满痛遂见轻减，至第3次泻下后，病者已渐能平卧；二煎服后，又续下两次。似已病去十之七。诊其脉，沉亦起；察其舌，尖部苔已退，根上腻黄渐化，中心宣而浮起。恐其余邪未尽，再有反复，又顾及高年之体质陷胸方不能再剂，乃仿傅青主方以栝蒌为主合小陷胸汤及葶苈泻肺法，续服两剂而愈。（余瀛鳌.射水余无言医案.江苏中医.）《名医经方验案》
论：本条虽经医治，而寒热已退，但有脉紧，仍是表寒不解。表不解而气内壅，仍会病结胸。脉见沉紧，沉为结胸，阳结于胸而内壅，脉气沉伏之象，紧为表寒不解。
６结胸留食——汪济美医案
温某某，女，52岁，农民。1973年10月26日初诊。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感酸痛。见少腹至心下痞满胀痛、拒按，心中懊恼，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜冷饮多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半（醋炒），大黄四钱，芒硝三钱。水煎去渣，温分三服。10月30日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛顿减，诸症减轻，仍照原方半量加味服三剂，病情好转。停药数日，诸证复见。如此反复六次，此乃顽饮根固.药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊侬比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安，突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半月后随访，痞消便畅，康复如常。
喜饮冷水，此是卫热肺燥，再加四肢关节常感酸痛者，则知此属外感，表证不解。此绝不是里证，若是内伤，必不敢饮冷，饮冷必有腹泻。此结胸者，皮毛不解，肺气不利，肺不能敛降，也不能雾化津液，胆胃俱逆，彼此壅塞不利，则转为结胸。结胸病，还是外感之来路。
表不解则肺气不利，则水不化。故为有饮。为何如此六次反复，此不知解表，若知麻桂解表，以泻肺气，自然能解。为何燥渴，又为何停水，停水火升，即发懊恼，又发燥渴，皆是肺气不利。肺气得泻，诸病得解。《聂氏伤寒学》
论：脉寸浮关沉，是结胸之脉，正合黄师注解。喜饮冷者，肺胃热燥，四肢关节酸疼者，是外感伤寒，表之余证。
太阳百十五，结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。结胸之脉，寸浮关沉，寸浮则上热，关沉则中寒，上热甚而中寒不甚，则浮多而沉少，是以可下。若其脉浮大，绝无沉意，是非无中寒也，及中寒之极，阳气全格于上，是以但见浮大，而不见沉，下之中气败竭，必死无疑也。结胸可以下愈者，下焦之阳，未至绝根，故推陷其上郁之阳，使之通在于下，以接下焦之根，是以愈也。其脉浮大，则阳已绝根于下，是中虚外寒之诊，下之所以速其死也。